如何纠正维生素 D 缺乏？梳理维生素 D 的治疗剂量及安全性

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-03-17 20:00

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随着对维生素 D 研究的不断深入，除了骨骼作用外，维生素 D 在肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面也发挥着重要的影响 [1] 。

我们最常见的维生素 D 剂量，通常在 400~2000 单位每日，属于日常补充剂量。但是，对于确诊维生素 D 缺乏的患者，只给予 400~2000 单位每日的补充剂量是远远不够的，应当采用治疗剂量以纠正。

那么，不同年龄段的维生素 D 缺乏患者应当采用怎样的治疗剂量? 安全性又如何呢？让我们来一探究竟。

人体维生素 D 的来源

人体维生素 D 的主要来源为表皮中的 7-脱氢胆固醇，经阳光中紫外线（波长 290～315 nm）照射后转变为维生素 D ₃ 前体，再迅速转换为维生素 D ₃ [2] 。

人体维生素 D 的另一来源，则为食物获取，包括：植物性食物（如阳光照射的蘑菇）来源的维生素 D ₂ （麦角固醇）；及动物性食物（如深海鱼类脂肪）来源的维生素 D ₃ （胆骨化醇） [2] 。

但食物中含有维生素 D 的种类及含量比较少，在阳光照射不足的情况，人体是很难从食物中获取足够的维生素 D 补充的。

因此，缺少日照时建议补充维生素 D，维生素 D ₂ 或维生素 D ₃ 均可，二者在疗效和安全性方面无显著差别 [3] 。

维生素 D 在人体的转化

不管是阳光照射还是食物或补充剂获取，摄入体内的维生素 D 都不能直接发挥作用，需要经过两步羟化，才能发挥作用。

第一步羟化，主要是在肝脏中，被 25-羟化酶转化为不具有生物活性的 25-羟维生素 D [25-(OH)D]。其是血液循环中维生素 D 的主要形式，主要储存在血液中，能反映维生素 D 营养状态 [4] 。

第二步羟化，主要是在肾脏中，经 1-α 羟化酶转化为具有生物活性的 1,25-双羟维生素 D [1,25(OH) ₂ D]，其合成主要受 PTH 的调控，在血液循环中停留时间较短。

目前认为维生素 D 的代谢主要在肝肾，不过 Karras 等 [5] 研究显示 25-羟化酶、1-α 羟化酶几乎在全身所有的组织器官均有表达，因此，维生素 D 两次羟化可以在同一组织细胞内完成，而非依赖肝-肾转化提供。

维生素 D 肝肾外羟化机制

图源：参考文献 [5]

维生素 D 的作用

维生素 D 经两步羟化后，最终生成具有生物活性的 1,25(OH) ₂ D ，后者会被维生素 D 结合蛋白（DBP）输送到各个靶器官组织，与这些组织细胞内的维生素 D 受体（VDR）结合，上调下调靶基因的转录，从而发挥经典的骨骼作用，及许多非经典的骨骼外作用 [2, 6] 。

VDR 除存在于肠道、肾脏和骨骼以外，还存在于许多其他组织，1,25(OH) ₂ D 作用于这些组织细胞内的 VDR 后，发挥许多非经典作用，包括抑制细胞增生、刺激细胞分化、抑制血管生成、刺激胰岛素合成、抑制肾素合成、刺激巨噬细胞内抑菌肽合成、抑制 PTH 合成和促进骨骼肌细胞钙离子内流等 [4] 。

随着 VDR 和 1-α 羟化酶在许多骨外组织中被发现，维生素Ｄ的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎性反应等中的作用也逐渐被关注 [4] 。

因此，如果体内维生素 D 充足的情况下，其可以充分与各靶器官组织细胞内的 VDR 结合，从而发挥强大的骨骼健康效应及非骨骼健康效应。

不过，要发挥这些健康效应，需要人体摄取足量的维生素 D，保证体内 25-羟化酶底物的充足。

如何判断维生素 D 是否缺乏？

临床对于维生素 D 缺乏的确诊，主要是通过检测血清 25-(OH)D 水平来评估。

目前国际、国内多数机构和专家认为 [7] ：

血清 25-(OH)D > 30 ng/mL 为维生素 D 充足；

20 ng/mL < 25-(OH)D < 30 ng/mL，为维生素 D 不足;

25-(OH)D < 20 ng/mL，为维生素 D 缺乏；

25-(OH)D < 10 ng/mL，为维生素 D 严重缺乏。

一般来说，只要血清中 25-(OH)D 低于 30 ng/mL，就应当采取治疗剂量快速纠正维生素 D 缺乏状态，以获得骨骼及非骨骼效应。

如何确定维生素 D 的剂量？

根据《维生素 D 及其类似物临床应用共识（2018 版）》 [8] ，对于维生素 D 缺乏高危人群维生素 D 的补充推荐，即 日常补充剂量 为：

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