经桡动脉而非股动脉手术可降低出血风险,对接受DAPT治疗的患者,推荐日剂量75~100 mg的阿司匹林,联用PPI(从Ⅱ a类提升为Ⅰ类推荐),不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗。
▼表5. 指南对降低DAPT出血风险的推荐
*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是由奥美拉唑研究获得,基于药物-药物相互作用研究,奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用,而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低
对于轻微出血(任何无需药物干预或进一步评估的出血),还应持续DAPT治疗;对于小出血(任何需要医疗照顾但无需住院的出血),也应坚持DAPT治疗的同时考虑联合PPI治疗;对于中度出血(任何出血导致血红蛋白丢失>3 g/dl和/或需要住院,血流动力学稳定,不会快速进展),对原使用双联疗法的患者可考虑单独使用P2Y12抑制剂,对原三联疗法患者则考虑使用氯吡格雷和抗凝药;对于严重出血和危及生命的出血,则应立即停用抗栓药物,并在出血停止后再进行评估,再次用药应优选P2Y12抑制剂。
综上所述,2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新的亮点主要包括,双抗疗程应依据缺血和出血风险确定;ACS患者优选新型P2Y12抑制剂;PCI术前应尽早进行“预治疗”;氯吡格雷换用替格瑞洛,不用考虑氯吡格雷的应用时机和负荷剂量,除非患者存在替格瑞洛禁忌证;如果要从替格瑞洛换为氯吡格雷,应在替格瑞洛服药后24小时,药物代谢后实施换药;出血风险管理方面应选择桡动脉入路,控制ASA用量,联用PPI等预防出血,并在出血发生后依据严重程度和缺血风险进行管理决策。