震锋笔记 | 外科左心耳隔离术的现状

房颤导致缺血性卒中的血栓大约90%源自左心耳。一线预防治疗是口服抗凝药物，可将缺血性卒中的风险降低2/3。然而，许多房颤患者由于各种原因（担心出血、药物禁忌症、费用、职业/就业风险）不能（或不会）服用口服抗凝药。目前选择最多的替代方案是经导管左心耳封堵术，围手术期仍建议口服抗凝药物和/或口服抗血小板药物。对于同时存在高卒中和高出血风险的房颤患者，可能短期口服抗凝药物或抗血小板药物也不适合。此外，由于解剖学的限制（比如多叶左心耳），也可能不适合经导管的左心耳封堵术。那么这些患者可能适合微创、胸腔镜、心外膜途径的左心耳隔离术 (LAAE)。

最近有一个经胸腔镜的心外膜左心耳隔离术（LAAE）的研究，提示LAAE能明显降低房颤高卒中和高出血风险患者的栓塞事件。研究回顾性分析了243例LAAE患者，男性占61％，平均年龄75岁。其中非阵发性房颤占70％，平均 CHA2DS2-VASc 评分为5.4分，平均HASBLED评分4.2分；选取了统计学上相似特征的匹配对照组972例。结果发现 LAAE 组校正的一年血栓栓塞事件估计值为7.3％，对照组为12.1％，绝对风险降低了4.8％（P=0.028）。

外科左心耳隔离术除了使用AtriClip系列和Laiat系统进行夹闭或圈套，还发展到了机器人辅助等方法。

AtriClip

通过食道超声监测机器人辅助左心耳夹闭隔离

外科的左心耳隔离术还附带了一个降压的作用。2018年发表在JACC上的一个前瞻性研究比较了247位经心外膜左心耳隔离术与124位心内膜途径左心耳封堵患者3个月和1年的血压变化。两组的基线血压没有明显差异，3个月后左心耳隔离术组患者的收缩压降低了7.4mmHg，1年后依然能降8.9mmHg，而舒张压变化不明显。对于收缩压而言，外科左心耳隔离术接近一个降压药物。

左心耳隔离的这种降压机制可能是通过-心房利钠肽（ANP）和自主神经两个途径起作用，最终抑制RAAS的结果。左房存储的ANP占总体的30%，在心房收缩或舒张的时候释放至血液循环。另外左心耳同样有丰富的交感和副交感神经参与牵张，心外膜途径的心房隔离术隔断了附近神经连接，修正了部分神经反射，并导致RAAS改变。但这种机制在动物模型和临床研究中未证实。

参考文献：

1.https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(24)00100-0/fulltext

2.DOI:10.1016/j.jacc.2018.06.066

3.https://www.jtcvstechniques.org/article/S2666-2507(21)00486-7/fulltext