【一文图解】直肠癌MRI：诊断与新辅助治疗后的评估（上）

新辅助放化疗（CRT）后手术治疗是局部进展期直肠癌的标准治疗。高分辨盆腔核磁（MRI）是评估直肠癌的主要方法，可精确评估患者是否需要CRT、治疗反应、肿瘤复发程度及是否可再切除。因为受纤维化和炎症影响，MRI重新分期能力较差，尤其是新辅助CRT后完全缓解，不过加入功能性MRI序列、动态增强和弥散序列，可改善诊断精确性。

直肠MRI检查时应采用相控阵线圈，可提供更大视野，进行高分辨率直肠壁分层总体评估。

常规采用腔内对比剂如超声胶的检查结果并不乐观，因为它可致直肠扩张、压缩直肠系膜脂肪，导致过高估计筋膜受累、干扰直肠系膜淋巴结评估。通常无需行肠道准备，但如果有较多粪便则可在MRI前使用解痉药。

标准MRI直肠检查至少要包括2D T2序列，包括矢状位、轴位和斜角冠状位，层厚1-3mm。矢状序列用于鉴定纵向肿瘤轴，便于轴位和冠状位尽量与肿瘤平行，尤其是低位肿瘤时冠状位需平行肛管以评估肿瘤与肛管和盆底肌肉的关系（图1）。轴位可评估肿瘤与周围肠壁、直肠系膜筋膜（MRF）和邻近盆腔组织关系。矢状位可评估肿瘤高度和长度以及与腹膜、其它邻近组织的关系。

图1 MRI，箭头处为肿瘤，T2矢状位用于确定肿瘤长轴，以确定冠状位和轴位的成角，A-斜角轴位，在直肠肿物平面垂直直肠壁，B-斜角轴位垂直盆底，覆盖淋巴结引流区，C-冠状位平行肛管方便低位直肠肿瘤呈像

除T2像外，弥散像（DWI）推荐用于重新分期检查时，DWI对初始分期帮助不大，DWI有助于PSE序列区分治疗反应。

从肛缘起直肠约15cm， 可分为三部分：上段＞10cm，中段5-10cm和下段＜5cm（图2）。T2像最适合观察直肠壁解剖，中上段直肠壁有3层，MRI可区分。最内侧的高密度层是粘膜和粘膜下层（二层可能没有任何差别），中间低密度层和外部的高密度层分别是肌层和直肠系膜（图3）。

图2 直肠上、中、下段

图3 中上段直肠壁的正常解剖

耻骨直肠悬韧带构成了肛管上界，肛管内肌形成内扩约肌，是直肠环肌层直接延伸形成，肛管的外肌层包括耻骨直肠肌和外扩约肌（图4）。腹膜返折覆盖上段直肠前壁，上段直肠腹腔穿孔风险很高。腹膜返折在矢状和轴位高分辨T2像上易见，矢状位上男性腹膜返折位于精囊腺上方，女性位于子宫宫颈角处。是否有腹膜侵犯对分期非常重要，因为直肠肿瘤存在腹膜侵犯时为T4a（图5）。

图4下段直肠壁的正常解剖

图5 女性（A和B）和男性（C和D）T4a直肠肿瘤腹膜侵犯，T2像矢状位（A和C）腹膜为低密度线性结构，位于肿瘤前方（A、C箭头处），T2像轴位（B和D）腹膜呈V形粘附于直肠前壁（B、D箭头处），U-子宫，P-前列腺，T-肿瘤

中段直肠位于腹膜返折下，完全由直肠系膜脂肪组织包绕，而直肠系膜由MRF环绕，MRF构成了环周切缘（CRM），MRF是一层薄的低信号组织包绕直肠和直肠系膜（图6）。MRF至下段直肠渐变薄，后侧位易见，但从前壁难于与登革氏筋膜相区分。

图6 直肠系膜和直肠系膜筋膜的MRI解剖，A轴位，B冠状位，直肠系膜筋膜（箭头）为薄的低密度层，包绕直肠系膜脂肪组织（*）和直肠

矢状位上划线测量肿瘤长度，肿瘤位置是肿瘤最低处至肛缘距离，并分作上中下三段（图7）。

图7 T2像矢状位直肠癌距肛缘距离，A-下段，B-中段，C-上段

T2像上肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜/粘膜下层之间，为中低密度影，直肠肿瘤信号强度介于肌层和粘膜之间（图8）。T1肿瘤局限于粘膜下层，T2肿瘤向下延伸但不超过肌层，非相控阵线图条件下或直肠内超声下T1与T2的区分并不可靠，肿瘤可直接分作T1/T2。肿瘤超过肌层并延伸入直肠系膜脂肪时称为T3，肌层受累时如果有穿透血管不要误将其划作T3（图8和9）。

图 8 直肠肿瘤T分期

图9 MRI上直肠癌T分期，A-T1，B-T2，C-T3，D-T4a，短箭头为肿瘤侵犯处

壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸。AJCC建议根据壁外侵犯深度将T3进一步分层：T3a＜5mm，T3b 5-10mm，T3c＞10mm。T3a者生存率更高，这些早期T3肿瘤单独手术就可充分控制，预后堪比T1/T2肿瘤。T4肿瘤延伸至脏层腹膜表面或邻近结构（表1，图8和10）。

图10 MRI上T3分层，A-T3a＜5mm，B-T3b 5-10mm，C-T3c＞10mm

表1 直肠癌分期

T3肿瘤时还应测量肿瘤穿透最严重处与MRF间的最短距离，它是直肠癌非常重要的局部预后因子，肿瘤-MRF距离超过1mm是TME后可靠的切缘阴性预测因素。存在卫星结节如肿瘤沉积、淋巴结或壁外血管侵犯（EMVI）时，应报告结节与MRF间的最短距离（图11和12）。

图11 切缘阳性的模式图，T3肿瘤时应测量肿瘤穿透最深处与MRF的距离（双箭头），超过1mm是切缘阴性的可靠预测因素

图12直肠系膜筋膜为黑箭头所示，A-T3a 肿瘤距离直肠系膜筋膜距离较远（双箭头）， B-T4a 肿瘤（箭头）和可疑直肠系膜淋巴结（长箭头），C-可疑淋巴结位于直肠系膜筋膜外

EMVI与局部和远处复发以及不良生存相关，其定义是肌层外的直肠系膜脂肪内的血管里存在恶性细胞。EMVI表现为邻近肿瘤的血管明显不规则或因肿瘤而致信号强度增加（图13）。初始分期中EMVI评估为常规，重新分期时评估EMVI是否获益尚无共识。

图13 EVMI，T2像冠状位（A）和轴位（B和C），T4a直肠癌显示不规则和扩增血管插入肿瘤并与肿瘤有相同的信号强度

表1和图14、15显示了如何鉴别肿瘤T分期和环周切缘（CRM）。

图14 T2像冠状位低位直肠癌T分期模式图

图15  T4低位直肠癌，肿瘤侵犯肛提肌（红色箭头）和直肠系膜筋膜（白色箭头），PR-耻骨直肠肌，V-阴道，LA-肛提肌，MRF-直肠系膜筋膜

淋巴结分期对术前治疗很重要，TNM分期中区域淋巴结包括直肠系膜和髂内淋巴结（表1），其它淋巴结的累及认为是转移。直肠系膜淋巴结通常最先也是最常受累，多位于肿瘤上下5cm范围内。直肠系膜外淋巴结（髂、直肠上或肠系膜下淋巴结）受累时为局部进展期，低位直肠肿瘤可转移至表浅腹股沟淋巴结，提示预后不良。

淋巴结大小是使用MRI进行N分期的主要标准，当短轴超过0.5cm时认为是病理性的，但并不是被肿瘤累及的合理界值。在大小基础上加入形态学特征如圆形、轮廓不规则和信号强度不均一，可增加MRI诊断精确性。虽然MRI不足以完全定性，但对于定位很有帮助（图16）。

图16 直肠系膜和直肠系膜外淋巴结受累，A-T2，B-T1增强轴位，C- PET-CT，D-DWI显示在直肠系膜内（红色箭头）和直肠系膜外（白色箭头）可疑淋巴结，DWI上直肠系膜外淋巴结更明显

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