卒中后卵圆孔未闭的诊断和治疗指南解读 10 问 10 答

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-06-25 19:58

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卵圆孔未闭（PFO） 常见于隐源性缺血性卒中的年轻患者，其潜在的卒中机制包括 PFO 静脉血栓的反常栓塞、PFO 内原位血栓形成以及电信号中断引起的房性心律失常，对神经科医生来讲存在很多疑问和未知问题。

本文根据最新欧洲卒中组织编写的「卒中后卵圆孔未闭（PFO）的诊断和治疗指南」就临床常见问题进行解答。

01、PFO 诊断是否存在金标准？专家如何推荐？

对比增强经颅多普勒（c-TCD）、经胸超声心动图和/或经食道超声心动图（c-TOE）是检测 PFO 的既定方法。然而，这几种方法中哪一种能产生最好的诊断准确性仍不清楚。专家建议使用现有技术（c-TCD、c-TTE 和 c-TOE）诊断 RLS，考虑到 c-TTE 和/或 c-TOE 不确定时建议进行 c-TCD。

02、 PFO 相关卒中患者经皮封堵术后如何进行抗血小板治疗？

在接受经皮封堵术后的 PFO 相关卒中患者中，该小组建议在经皮封堵术后 1～6 个月内进行双重抗血小板治疗，并在至少 5 年内继续进行单一抗血小板治疗。

03、什么是 PASCAL 分类？

PASCAL 分类主要用于存在栓塞性梗死区域且无其他缺血性脑卒中重要原因的患者。PASCAL 分类系统可估计脑卒中与 PFO 相关的可能性。该分类基于 RoPE 评分并结合了解剖和临床因素，包括分流大小、是否存在 ASA 和/或静脉血栓栓塞，其将 PFO 引起脑卒中的可能性分为不太可能、可能、很可能、极其可能或确定。

04、哪些患者需要行 PFO 封堵术？

对于除 PFO（即 PFO 相关卒中）外未发现其他明显卒中原因的 18～60 岁患者，除抗血小板治疗外，我们强烈建议对患者进行 PFO 封堵治疗。

根据 PASCAL 分类，对于年龄在 18～60 岁、可能患有 PFO 相关卒中的患者，我们建议在抗血小板治疗的基础上进行 PFO 封堵治疗。

根据 PASCAL 分类，年龄在 18～60 岁之间的患者不太可能患有 PFO 相关的卒中，我们建议不要进行 PFO 手术，除非存在较高概率的临床因果关系。

05、根据 PASCAL 分类法，18～60 岁不太可能 PFO 相关的卒中的患者，哪种情况下需要进行 PFO 闭合术？

对于根据 PASCAL 分类法不太可能与 PFO 相关的卒中的 18～60 岁患者，该小组建议在以下几种情况下进行 PFO 闭合术，这些情况均表明临床因果关系的可能性很高：非脑栓塞、深静脉血栓形成和/或与首次卒中接近的肺栓塞、肺动脉高压、与 PFO 相关的睡眠呼吸暂停或低氧血症病史、卒中发作时做 Valsalva 动作、近期长时间不活动病史、近期乘飞机旅行、存在静脉血栓形成倾向、潜水者减压病、呼吸急促-直立性低血压综合征或在超声心动图检查中发现其他解剖学特征会增加反常栓塞风险的情况。

06、在隐源性卒中和 PFO 患者中，与口服抗凝药（VKA 或 DOACs）相比，经皮 PFO 加抗血小板治疗能降低卒中复发风险吗？

在 18～60 岁可能或疑似 PFO 相关卒中患者中，关于长期抗凝治疗与 PFO 封堵术的风险和益处的证据不足。尽管如此，随机对照试验中证明 PFO 封堵术优于抗血栓治疗，我们建议在抗血小板治疗的基础上进行 PFO 封堵，而不是单独长期使用口服抗凝剂。

07、在隐源性卒中和 PFO 患者中，与抗血小板治疗相比，口服抗凝治疗能降低卒中复发的风险吗？

根据荟萃分析的结果，我们建议对拒绝接受 PFO 封堵治疗的 PFO 相关卒中患者选择个体化的抗血栓治疗方法。相对于抗血小板治疗，抗凝剂卒中复发的风险稍低，但大出血的风险较高。

08、PFO 相关卒中患者经皮封堵术后，与单一抗血小板治疗相比，双重抗血小板治疗能降低卒中复发的风险吗？

对于接受 PFO 封堵治疗的患者，我们建议根据现有随机对照试验方案，先进行双重抗血小板治疗，然后再进行单一抗血小板治疗，以降低卒中复发风险。

09、在接受经皮封堵术的 PFO 相关卒中患者中，延长心脏监测时间与不延长心脏监测时间相比，是否能降低卒中复发的风险？

对于年龄在 18～60 岁的患者，除了 PFO 没有发现其他明显的卒中原因，长期心脏监测（即 ILR）的风险和益处仍然存在不确定性。

根据 ESO 关于隐源性卒中后房颤筛查的指南，该小组建议患者年龄 < 55 岁，除 PFO（即 PFO 相关中风）外未发现其他明显的卒中原因，应在封堵前通过遥测或 Holter-ECG 进行 24 小时的基本心脏监测。

根据 ESO 隐源性卒中后房颤筛查指南，建议使用长期心脏监测 60 岁以上隐源性卒中和 PFO 患者的阵发性房颤。建议在 PFO 封堵器关闭前植入环形记录仪的患者继续监测房颤，直至记录仪寿命终止。建议不要在 PFO 关闭后系统植入监测装置。建议对 PFO 封堵术后复发的卒中患者系统使用长期心脏检测，特别是这些短期心电图监测为阴性，且无其他明显的复发原因的患者。

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