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治疗心衰，这个药千万不能忽视！2024 ESC 大会 HOTLINE 速递

丁香园 · 公众号 · 医学 · 2024-09-06 12:00

正文

2024 年 ESC 大会正在伦敦举行，在刚刚结束的 HOTLINE 7 中，重磅发布了 3 篇有关 MRAs 与心衰的研究结果。特整理相关信息，以飨读者。

FINEARTS-HF 研究

题目：Finerenone in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction

讲者：Prof Scott Solomon

非奈利酮治疗射血分数轻度降低和保留的心力衰竭

背景

全世界超过 6400 万人患有心力衰竭，其中约一半属于射血分数轻度降低或保留型心衰（HFmrEF/HFpEF）。目前，这些患者治疗选择有限，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）是唯一的I级推荐药物。甾体类盐皮质激素受体（MRAs）已被证实可以降低射血分数降低型心衰（HFEF）患者的发病率和死亡率，但对 HFpEF 的作用并不明确。TOPCAT 研究未指出螺内酯有显著益处，但事后分析表明其对某些患者有潜在益处。非奈利酮是一种非甾体类 MRA，与甾体类 MRAs 相比具有不同的理化特性，并已被证明可降低糖尿病和 CKD 患者的肾脏和心血管不良结局。

设计

为了 HFmrEF/HFpEF 患者提供额外有效治疗方案，Scott Solomon 团队展开了 FINEARTS-HF 研究，该研究是一项双盲随机试验。

纳入标准：LVEF ≥ 40% 的症状性心力衰竭（NYHA II-V级）；已住院或近期住院；利钠肽水平升高；结构性心脏病；随机分组前 30 天内使用利尿剂的患者;年龄 ≥ 40 岁。排除标准：K+ > 5.0 mmol/L；eGFR < 25 mL/min/1.73 m²；随机分组前 30 天内使用 MRAs；围产期病史、化疗诱发或浸润性心肌病（例如淀粉样变）；其他原因导致的心衰体征或症状。

将符合条件的患者随机分配至非奈利酮组或安慰剂组（1:1）。非奈利酮组：给予10、20 或 20、40 mg 剂量（eGFR ≤ 60最大剂量 20 mg，eGFR > 60最大剂量 40 mg；若 K+ < 5.0 mmol/L 和 eGFR 下降 < 30%，则上调至最大耐受剂量）；安慰剂组：从第 1 个月开始随访，每 3 个月随访一次至第 12 个月，之后每 4 个月电话随访一次。

主要终点：心血管死亡和总体心力衰竭事件（住院/急诊）的复合结局。次要终点：总体心力衰竭事件，NYHA 等级（第 12 月），KCCQ-TSS（6、9 和 12 个月），复合肾脏结局，全因死亡率。

图 1 研究设计

结果

共从 37 个国家 650 多个地区随机纳入了 6,001 名患者，平均年龄为 72 岁，46% 为女性，平均 LVEF 为 53%，69% 的患者心功能分级为 NYHAⅡ 级，20% 的患者在心衰恶化期间或 7 天内入组。

在 32 个月中位随访时间内，非奈利酮显著降低了主要终点事件：非奈利酮组 1,083 起，安慰剂组 1,283 起（RR 0.84；95% CI 0.74～0.95；p = 0.007）。与安慰剂组相比，非奈利酮组的总体心衰恶化事件显著减少：非奈利酮组 842 起，安慰剂组 1,024 起（RR 0.82；95%CI 0.71～0.94；p = 0.006）。非奈利酮组的心血管死亡无显著减少：非奈利酮组 8.1%，安慰剂组 8.7%（HR 0.93；95%CI 0.78～1.11）。主要结果在所有预先指定的亚组均一致，包括根据左心室射血分数基线（<60% 或 ≥60%）和使用 SGLT2i 基线（是或否）定义的亚组。

非奈利酮组和安慰剂组的全因死亡率（分别为 16.4% 和 17.4%；HR 0.93；95%CI 0.83～1.06）或复合肾脏结局（分别为 2.5% 和 1.8%；HR 1.33；95%CI 0.94～1.89）无差异。两组之间的严重不良事件发生率相似（非奈利酮：38.7%；安慰剂：40.5%）。非奈利酮增加了高钾血症风险（9.7% vs 4.2%），但降低了低钾血症的风险（4.4% vs 9.7%）。

图 2 研究结果

图 3 研究结果

总结

FINEARTS-HF 研究首次提供了明确的证据，证明 MRAs 对 HFmrEF/HFpEF 患者有益。鉴于非奈利酮对已经接受 SGLT2i 治疗的患者有益，支持 HFmrEF/HFpEF 患者使用非奈利酮治疗。

题目：Finerenone in Heart Failure and Chronic Kidney Disease with Type 2 Diabetes: the FINE-HEART Pooled Analysis of Cardiovascular, Kidney, and Mortality Outcomes

讲者：Dr. Muthiah Vaduganathan

非奈利酮在2型糖尿病合并心力衰竭和慢性肾脏病中的作用：心血管、肾脏和死亡结果的FINE-HEART汇总分析

背景

心血管、肾脏和代谢疾病存在严峻的流行病学重叠趋势。人们越来越认识到心血管疾病、CKD 和代谢疾病（如糖尿病）在同一患者中共存，并有共同的发病途径。非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）非奈利酮在2型糖尿病合并 CKD 患者的两项试验中被证明可以降低心血管事件和肾衰竭的风险，最近在射血分数轻度降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者的一项试验中被证明可以减少心力衰竭恶化事件。

图 4 研究背景

设计

Muthiah Vaduganathan 团队汇总了针对合并 2 型糖尿病 CKD 患者的 FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 研究以及针对 HFmrEF/HFpEF 患者的 FINEARTS-HF 研究，开展 FINE-HEART 汇总分析。

预先设定的主要终点是心血管死亡时间。3 项研究之间对心血管死亡的定义略有不同，FINE-HEART 将其统一为心血管死亡时间（不包括未确定的死亡）。其他预先设定的终点包括复合肾脏结局（定义为估计肾小球滤过率[eGFR]较基线持续下降 ≥ 50%，eGFR 持续下降至 < 15mL/min/1.73m2，肾衰竭和肾脏原因导致的死亡）、心衰住院、心血管死亡或心衰住院复合结局和全因死亡。

结果

该分析纳入 18,991 名患者数据，平均年龄为 67 岁，35% 为女性。81% 患有糖尿病，84% 患有 CKD，37% 患有心衰，其中 12% 患有以上三种疾病。

在 2.9 年的中位随访中，4.4% 的非奈利酮组患者和 5.0% 的安慰剂组患者发生心血管死亡（HR 0.89；95%CI 0.78～1.01；p = 0.076）。11.0% 的非奈利酮组患者和 12.0% 的安慰剂组患者发生全因死亡（HR 0.91；95%CI 0.84～0.99；p = 0.027）。非奈利酮进一步降低了心衰住院的风险（HR 0.83；95%CI 0.75～0.92；p < 0.001）和复合肾脏结局（HR 0.80；95%CI 0.72～0.90；p < 0.001）。与安慰剂相比，非奈利酮组的严重不良事件发生率较低（34.6% vs.36.6%），但非奈利酮组导致停药的严重不良事件发生率较高（5.4% vs.4.6%）。非奈利酮组实验室定义的高钾血症发生率更高。

这项分析未能证明非奈利酮显著减少心血管死亡，可能是由于各项研究使用了不同的心血管死亡定义和不明原因死亡分类。但能支持非奈利酮与全因死亡、心血管事件和肾脏结局（肾病进展和心衰住院）的发生率显著减低相关。这一结果与所有已测试的临床亚组治疗效果一致，包括多种交叉心肾代谢（CKM）疾病以及合并使用 SGLT2i 或 GLP-1RA 的亚组。

图 5 研究结果

图 6 研究结果

总结

FINE-HEART 汇总分析是从患者水平对 CKM 谱中非奈利酮疗效的最大型分析，提高了非奈利酮对重要心肾结局疗效和安全性的准确评估，并丰富了 CKM 患者的数据。全部证据均支持非奈利酮在改善心肾代谢疾病中的潜在作用，可能适用于心肾代谢疾病重叠的广泛高危患者群体。

题目：Mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) improve outcomes in heart failure

讲者：Prof Pardeep Jhund

盐皮质激素受体拮抗剂改善心力衰竭患者预后

背景

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）降低了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的心血管死亡或心力衰竭住院风险，改善了 HFrEF 患者的心血管结局，指南强烈推荐 MRAs 在 HFrEF 患者中的应用，但由于担心高钾血症，经常未得到充分使用。但 MRAs 在 HFmrEF/HFpEF 中疗效尚不确定。

设计

为了明确 MRAs 对各类心衰患者的疗效以及应用中高钾血症的问题，Pardeep Jhund 开展了一项个体患者水平的荟萃分析，收集了来自 4 项研究的近 1.4 万名心力衰竭患者 MRAs 的数据，包括纳入了 HFrEF 患者的 RALES 研究（螺内酯）和 EMPHASIS-HF 研究（依普利酮）；纳入了 HFmrEF/HFpEF 患者的 TOPCAT 研究（螺内酯）和 FINEARTS-HF 研究（非奈利酮）。

根据心血管死亡或心衰住院的复合结果，包括总心衰住院次数（伴或不伴心血管死亡）和全因死亡来评估 MRAs 的治疗效果。对试验和治疗之间的交互作用进行了测试，以检查在各个人群中治疗效果的异质性。

图 7 研究设计

结果

在 13,846 名患者中，MRAs 降低了心血管死亡或心力衰竭住院的风险（HR: 0.77；95%CI 0.72～0.83）。由于与 HFmrEF/HFpEF（HR 0.87；95%CI 0.79～0.95）相比，HFrEF（HR 0.66；95%CI 0.59～0.73）的疗效更大，因此试验和治疗之间存在显着的交互作用（交互作用 p = 0.0012）。HFrEF 和 HFmrEF/HFpEF 试验中的所有亚组的效果一致。

在 HFrEF 试验（HR 0.63；95%CI 0.55～0.72）和 HFmrEF/HFpEF 试验（HR 0.82；95%CI 0.74～0.91）中观察到心力衰竭住院均显著降低。无论伴或不伴心血管死亡的总心力衰竭住院中也观察到相同的模式。HFrEF 试验发现心血管死亡降低（HR 0.72；95%CI 0.63～0.82），但 HFmrEF/HFpEF 试验没有降低（HR 0.92；95%CI 0.80～1.05）。甾体 MRAs（依普利酮和螺内酯）降低了 HFrEF 中心血管死亡或心衰住院的复合风险，非甾体 MRAs（非奈利酮）降低了 HFmrEF/HFpEF 中的风险。

与安慰剂相比，MRAs 使高钾血症的风险增加了一倍，但严重高钾血症（K+ > 6.0 mmol/L）的发生率很低（2.9% vs. 1.4%）。低钾血症（K+ < 3.5 mmol/L）的风险减半（7% vs. 14%）。

图 8 研究结果

总结

这项分析证实了 MRAs 在所有心衰亚组中均有益处。充分支持在没有禁忌症的所有心力衰竭患者中，均可考虑使用 MRAs 治疗。

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园心血管时间
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题图来源：丁香园创意团队