从医保新目录出发，看 HER2 阳性晚期乳腺癌规范诊疗管理

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2025-01-02 20:20

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2024 年中国年轻乳腺癌高峰论坛暨共识大会（YBCC）已于 2024 年 12 月 27 日-12 月 29 日在广州圆满举行。数位来自国内外的乳腺癌领域专家齐聚现场，分享和探讨了关于乳腺癌领域的最新进展和热门话题。

HER2 阳性乳腺癌是一种恶性度高、侵袭性强、预后较差的乳腺癌类型，HER2 阳性晚期乳腺癌患者的五年生存率不足 50% ^[1] ，一直也是乳腺癌治疗中的重点和难点。在当前癌症防治行动的大背景下，加强 HER2 阳性晚期乳腺癌的规范诊疗显得尤为重要。在本次 YBCC 大会上，丁香园邀请到了 湖南省肿瘤医院欧阳取长教授和中山大学孙逸仙纪念医院龚畅教授 就“HER2 阳性晚期乳腺癌的规范诊疗管理”这一话题进行了深度分享。

欧阳取长教授：重视 HER2 阳性乳腺癌规范化，推动基层医疗精准化管理

目前我国 HER2 阳性晚期乳腺癌的诊疗现状如何？为什么要强调 HER2 阳性晚期乳腺癌的规范化诊疗管理？

HER2 阳性乳腺癌是一种侵袭性高、易复发的恶性肿瘤，约占所有乳腺癌的 15% ^[2] 。当前的治疗策略包括靶向治疗、外科手术、化疗、内分泌治疗以及放射治疗等。在过去 20 年中，随着 HER2 阳性乳腺癌领域中局部到全身的治疗和管理方案不断改进，以及创新药物不断涌现，针对 HER2 阳性晚期乳腺癌的靶向治疗药物选择越来越多，如单克隆抗体、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗体偶联药物（ADC）等，使这类患者的预后得到了明显改善，PFS 和 OS 均实现了显著提升。

目前，对于 HER2 阳性晚期乳腺癌的一线治疗已进入双靶时代，基于 III 期 CLEOPATRA 研究 ^[3] 和 PHILA 研究 ^[4] 结果，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与紫杉类药物（THP）联合以及曲妥珠单抗、多西他赛和吡咯替尼联合是目前一线标准治疗方案。对于一线治疗后疾病进展的患者，III 期 DESTINY-Breast03 研究显示，德曲妥珠单抗（T-DXd）组经盲法独立中心（BICR）评估的中位 PFS 为 29 个月，是 T-DM1 的 4 倍多 ^[5] ，基于此，T-DXd 成为当前 HER2 阳性晚期乳腺癌的二线标准治疗方案。

但未来 HER2 阳性乳腺癌治疗仍旧面临着疾病进展和耐药性的挑战，解决这些问题的方法关键在于提高治疗水平，这也就对我们的规范化诊疗提出了要求。

之所以要强调规范化诊疗管理，是因为其有助于 HER2 阳性乳腺癌患者获得更长的生存时间和更好的生活质量。一方面规范化诊疗可以减少不同地区、不同医院之间的治疗差异，提高乳腺癌的整体治疗水平。另一方面，随着精准治疗时代的到来，个体化治疗已成为 HER2 阳性乳腺癌治疗领域的研究热点，规范化诊疗管理有助于根据患者的具体情况提供最合适的治疗方案。此外，规范化诊疗还有助于可以优化医疗资源配置，提高医疗服务的效率和质量，减轻患者的经济负担，进一步提高治疗效果。

DB03 研究生物标志物分析研究的公布对于促进 HER2 阳性晚期乳腺癌精准诊疗的探索和规范化诊疗管理有何重要意义？

DB03 研究人群的基因组图谱与HER2阳性转移性乳腺癌的特征基本一致，其中最常见的基因改变类型包括单核苷酸变异（SNVs）、拷贝数变异（CNVs）和插入/缺失，涉及的基因有TP53（73%）、HER2（ERBB2；61%）、CDK12（52%）和PIK3CA（48%）。

这一结果提示，HER2 基因扩增水平、PI3KCA突变与否对 T-DXd 疗效影响不大，且均优于 T-DM1。另外尽管 HRD 阳性状态和 BRCA1/2 基因突变被认为与不良预后相关，但 T-DXd 在这些患者亚组中的 PFS 同样优于 T-DM1。这可能激发未来研究探索将抗 HER2 药物与 PARP 抑制剂等其他药物联合使用，以进一步改善患者预后。

在过去，针对单抗类和 TKI 药物也进行过生物标志物的探索，CLEOPATRA 研究生物标志物探索性分析 ^[6] 显示，治疗组（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗）PIK3CA 野生型患者的中位 PFS要显著长于 PIK3CA 突变患者。另外国内一项吡咯替尼联合卡培他滨治疗 HER2 阳性晚期乳腺癌Ⅰ期研究及生物标志物研究 ^[7] 显示也 PIK3CA 和TP53 野生型患者的 PFS 获益显著优于突变型患者。

这些生物标志物探索研究结果都强调了个体化治疗的重要性，DB03 研究更是为进一步优化 T-DXd 在 HER2 阳性晚期乳腺癌中的用药策略提供了重要思路。总体而言，对于 HER2 阳性晚期乳腺癌，临床可以通过识别不同基因组改变对治疗效果的影响，从而为患者选择更有效的、个体化的、精准的治疗方案。

2024 年 11 月 28 日，国家医保局公布了新版药品目录，T-DXd 等创新药物被纳入医保。随着医保新目录的落地和实施，基层医院在 HER2 阳性晚期乳腺癌的规范化诊疗管理中面临哪些挑战？对基层医院的临床实践会产生哪些影响？

既往由于 T-DXd 未被纳入医保，导致其临床可及性受到了一定影响，因此对于基层医院来说其不仅缺少临床治疗用药的经验，还存在资源不足、设施配备水平较低的问题。这就要求基层医院需要提升对 HER2 阳性晚期乳腺癌的诊疗能力，包括对新型药物如 T-DXd 的合理使用和疗效评估，而新目录的实施则会进一步促使基层医院改善设施配备，加强人才培训，提高临床诊疗能力和个性化服务能力。

需要注意的是，乳腺癌的多学科诊疗（MDT）模式在疾病治疗及患者生活质量提升方面取得的效果较为突出，因此基层医院还需要建立和优化 MDT 模式，以提供全方位、全生命周期的管理，这对医院的组织协调能力提出了更高要求。通过实施 MDT 标准与规范，基层医院可以进一步规范乳腺癌慢病化与规范化全程管理，推动乳腺癌领域的变革与进步，造福乳腺癌患者。

此外，针对 HER2 阳性晚期乳腺癌管理，还要求医院加强专业培训和知识更新以及对创新药物的认知和管理能力，以确保能够提供与上级医院同质化的治疗方案，最终也确保患者在不同的地区、不同的医院之间能得到恰当的、合理的治疗。在医保实施后，基层医院还可以参与到更多关于 HER2 阳性乳腺癌的临床研究中，如 T-DXd 的疗效和安全性研究，这有助于提升医院的科研能力和临床实践水平。

最后，新目录的实施有利于优化医疗资源配置，T-DXd 等创新药物被纳入医保，有助于引导患者在基层就医并获得健康管理服务，从而减轻综合医院的负担，促进医疗资源下沉。

龚畅教授：新医保目录的实施是推进 HER2 阳性乳腺癌规范化诊疗的重要一步

T-DXd 这类创新药物被纳入医保对于我国 HER2 阳性晚期乳腺癌患者临床治疗会产生哪些影响？对于我国创新药的发展又有哪些影响？

T-DXd 的疗效已经得到诸多指南和专家共识的认证并被国内外指南一致推荐用于 HER2阳性及 HER2-low 晚期乳腺癌二线及其后治疗的标准治疗方案。既往由于 T-DXd 未纳入医保，患者经济负担较大，导致其在国内的临床应用中受到了一定的限制。

如今，最新的医保目录已将 T-DXd 纳入医保范围，并将于 2025 年执行，从临床治疗上来说，其一方面让医生和患者有了更多的治疗选择，让临床可以根据患者的具体情况选择最合适的治疗方案，这对于延长患者生存期和提高生活质量非常重要，另一方面显著减轻了患者的经济负担，使得更多HER2阳性晚期乳腺癌患者能够负担得起这种先进的治疗方式。

除了临床治疗，从领域发展上来说，将 T-DXd 这类创新药物纳入医保不仅可以支持国内创新药的发展，还能激发医药企业的创新积极性，有助于推动医药行业的高质量发展。另外需要强调的是，创新药物纳入医保是医疗保障体系完善的重要一步，通过多维度综合价值评估，优先将更具有综合价值的创新药纳入医保，让患者可以尽早使用，尽早获益。

基于目前我国 HER2 阳性晚期乳腺癌脑转移患者的临床治疗现状，您如何在 ADC与 TKI 之间权衡治疗选择？

TKI 药物如吡咯替尼和图卡替尼因其小分子特性，能够透过血脑屏障，对 HER2 阳性乳腺癌脑转移患者表现出优异的疗效。既往多认为大分子药物难以穿过血脑屏障，而小分子药物针对乳腺癌脑转移的治疗更具优势，但是新型 ADC 药物的出现，打破了这一传统认知。

T-DXd 既往已在 DESTINY-Breast01、DESTINY-Breast03、DESTINY-Breast12、TUXEDO-1、DAISY 研究等多个临床试验中被发现针对基线伴有稳定性脑转移、活动性脑转移以及软脑膜转移（LMC）的 HER2 阳性乳腺癌患者，都能发挥强大抗肿瘤活性，并且患者的颅内、颅外病灶均能明显获益，在脑转移治疗中展现出广阔应用前景。目前随着 T-DXd 被纳入医保，其可及性也将进一步提高，相信未来我国 HER2 阳性乳腺癌脑转移患者的生存预后和生活质量也会不断得到改善。

但总的来说，在选择治疗方案时，应综合考虑患者的具体情况（脑转移状态）、药物的疗效、安全性和耐受性，以及可能的长期生存获益。同时，也应考虑个体化治疗和药物的可及性。

在医保政策支持下，基层医院该如何推进 HER2 阳性晚期乳腺癌的规范化诊疗？随着新型 ADC 等创新药物被纳入医保，各医疗机构、尤其是基层医院又该如何进行治疗安全性评估和 HER2 阳性晚期乳腺癌患者的有效管理？

基层医院首先应遵循指南推荐的治疗策略来制定临床治疗方案，另外应确保 HER2 检测的准确性和标准化，以便于正确识别 HER2 阳性患者并制定个体化的治疗方案，给予相应的治疗。此外加强学术交流和技术培训、推广先进的诊疗技术和设备以及逐步建立双向转诊机制，都是促进基层医院 HER2 阳性晚期乳腺癌规范化诊疗的重要手段。

而基层医院在临床使用 ADC 药物时进行安全性评估和患者管理时，首先治疗前要评估患者是否同时使用其他可能影响 ADC 药物疗效或安全性的药物，避免不良的药物相互作用。另外要建立和完善不良反应监测和报告系统，对使用 ADC 药物的患者进行定期随访和监测，及时发现和记录不良事件，在治疗过程中根据患者的反应和耐受性调整治疗方案。

在患者管理方面更重要的是促进 MDT 合作，包括肿瘤科医生、药师、护士、病理学家等，共同评估和管理患者的治疗安全性。T-DXd 的安全性特征整体可管理和可耐受，最常见的不良反应包括轻度的血液学和胃肠道问题，目前临床处理起来已相对成熟，对于其不常见的特殊不良反应，可以和其他科室建立合作关系，共同管理，如针对心脏问题，可以和心内科建立合作关系，对患者心脏功能进行检测和评估；针对呼吸相关问题（如间质性肺炎），在开始抗肿瘤治疗前，应进行胸部影像学与血液学检查等，排查重要的危险因素，和呼吸科建立合作关系及转诊制度，共同会诊，以便及时发现可能存在的间质性肺炎（ILD）症状，并根据患者症状进行分级管理。

专家简介

欧阳取长教授

湖南省肿瘤医院

乳腺内科主任，主任医师，医学博士
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会肿瘤专业委员会乳腺癌学组常务委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
《中华肿瘤杂志》通讯编委
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会主任委员兼乳腺癌学组组长
湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治专业委员会主任委员
Journal of Clinical Oncology 中文版编委
《肿瘤药学》副主编

专家简介

龚畅教授

中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院

乳腺外科教授三级/二级主任医师外科学博士博士生导师
乳腺诊断专科主任乳腺肿瘤中心第二职工党支部书记
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国女医师协会乳腺专委会常委
中国女医师协会临床肿瘤专委会委员

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