肝脏感染性病变影像学鉴别诊断和潜在陷阱（二）

巴尔通体病即猫抓病，是一种革兰氏阴性菌感染性病变，这种细菌通过猫抓、咬进入人体宿主，常累及儿童和青少年。患处可出现小的红棕色丘疹，常在猫抓后一到三周出现症状，患处近端出现痛性淋巴腺病，可出现发热。腹部受累时可无淋巴腺病，表现为不明原因发热，确诊需要血清学试验、PCR试验或活检。

图5: 24岁男性HIV感染继发播散性结核病例，有夜间盗汗和发热。横断面CT图像显示肝脾内多发微小低密度病灶（黑箭，箭头），腹膜后可见淋巴结增大。

肝脏猫抓病特征为多发坏死性肉芽肿病变，大小在3-30mm间，可以伴有肝大。超声显示多为非特异性的低回声结节。CT平扫常为低密度病变，增强表现有三种表现类型，a，相对于正常肝实质，各期扫描均为低密度表现；b，与周围正常肝实质呈等密度；c，轻微的环状强化（图6）。MR扫描肝内结节多为长T1长T2信号，可有轻度边缘强化，可出现相关的脾内结节。这样的结节与很多病变需要鉴别，如播散性真菌感染、淋巴瘤、结节病和转移瘤。虽然这种病变有可能自限，但抗生素治疗常使患者更快恢复。

图6：6岁男孩被猫抓后三周出现发热，证实为巴尔通体病（猫抓病）。增强CT图像显示多发肝内低密度结节（箭）和门静脉周围的淋巴结（箭头）。病灶与转移瘤难以鉴别。但值得注意的是，在没有已知的恶性肿瘤的年轻有免疫活性患者中出现多发肝内结节，需注意猫抓病的可能性。

感染HIV的患者如再感染巴尔通体菌，可能出现杆菌性紫癜。紫癜是一种罕见的良性血管性病变，影像表现类似于血管瘤或其他的血管源性肿瘤。超声显示多发小圆形低回声结节，CT平扫为低或高密度结节，可在肝实质内广泛播散，MR扫描T2WI上呈高信号影，增强表现为球状、向心性或离心性强化，但增强区域常为连续性，无延迟期廓清，因为扩张的肝窦中积聚了对比剂，病灶常无占位效应。鉴别诊断包括血管瘤、多血供转移瘤和分化良好的原发肝血管肉瘤。

甲乙丙及戊肝病毒可以引起急性病毒性肝炎。其他病毒也可以引起肝炎，但均较少见。临床表现差异较大，可无症状，或发烧腹痛、黄疸。确诊需要血清学试验、PCR或免疫组化，病毒性肝炎的影像学表现虽无特异性，但影像学检查可以除外一些其他的类似临床表现的疾病，如胆道阻塞、弥漫性肝转移瘤及肝硬化。

急性病毒性肝炎超声表现为肝大和肝实质回声减低，CT和MR可显示门静脉周围的水肿，肝实质强化不均匀。当然，肝脏也可表现正常。慢性病毒性肝炎患者，超声可见肝实质粗糙、回声增强，CT和MR表现类似于早期肝硬化。

阿米巴肝脓肿是痢疾阿米巴感染最常见的肠外并发症。男性好发，10倍于女性患者。临床表现包括右上腹痛、发热、咳嗽和肝大。治疗后，有可能出现临床症状消退两年后影像学表现才逐步正常。

影像表现上，阿米巴肝脓肿常为单房肿物，但内部可以出现分隔，70-80%病变是实性的，肝右叶常见，常邻近肝包膜，与单房的化脓性肝脓肿很难鉴别。超声常显示低回声肿物，如发现肝脏局灶性病变伴有膈肌破裂，则强烈提示阿米巴肝脓肿。增强CT中，阿米巴肝脓肿边缘清晰、呈混杂液体密度，并有边缘强化，包膜呈靶征或双边征，肝外侵犯较常见（图7）。MR表现类似于化脓性肝脓肿，病变边缘常出现水肿。

图7: 44岁女性患者去中美洲旅游后三周出现发热和右上腹痛，血清学试验阿米巴滴虫阳性，证实为阿米巴肝脓肿。横断面CT增强检查显示肝右叶边界清晰的低密度病灶，出现肿物边缘壁的“靶征”或“双环征”。阿米巴肝脓肿表现类似于单房的化脓性肝脓肿。

包虫病是全球性动物感染病变，由摄入被棘球蚴虫卵污染过的食物和水引起。人类最常见的病种是囊性棘球蚴病（包虫病）和泡性棘球蚴病。

肝脏是包虫病最常见的受累脏器，囊肿较小时患者常无症状，大囊可引起腹痛，触及肿块或梗阻性黄疸。囊肿破裂可引起过敏反应，并出现其他部位种植。成熟的包虫囊肿由三层组成，内层为围绕中心液性囊腔的活性组织，中层为薄层的由胚膜分泌的非细胞性膜，外膜是厚层的纤维包膜，它由肝实质的宿主反应所形成。囊内可出现子囊，也代表着囊肿的活性，如果子囊破裂，头节进入囊液内，形成白色沉淀物，成为包虫沙。

肝包虫病影像学特征足以确立诊断，尤其是出现子囊时更典型。肝包虫病的超声表现为从纯囊性到实性表现的假性肿瘤，据此超声表现，WHO将肝包虫病分为六类，有助于其分期和指导适当治疗。与超声相似，CT表现也对应于囊肿生长的分期：单房、伴子囊、部分钙化和致密钙化。囊壁可为高密度，子囊壁为低密度，内层脱离时呈现“水上浮莲征”（图8）。MR成像更好的显示囊壁边缘、基质或包虫沙和子囊。囊壁边缘为纤维组织和钙化，基质显示长T1长T2信号，子囊显示比基质更高的T2信号，增强后囊内容物和间隔均无强化，纤维性囊壁可出现延迟增强（图9）。囊内出现脂肪影提示为来自胆汁的成分，代表了交通性破裂，注意要与含脂的肿瘤性病变（如肝腺瘤、肝癌）鉴别。

图8；42岁南美洲男性肝包虫病患者，症状为右上腹痛。横断面增强CT显示典型的肝包虫脓肿特征，表现为肝右叶较大囊性肿物内出现多发低密度子囊。值得注意的是子囊的密度（箭）低于囊肿基质密度（*）。

图9: 37岁男性智利人，患肝包虫病，出现右侧肋下痛。a，横断面T2WI图像显示包囊呈明显的低信号，这是由于其纤维组织成分所致。包膜的钙化也解释了低信号的包囊。包虫囊肿基质（*）显示中等信号强度。子囊代表了有活性的囊肿，呈相对高信号。b，T1WI同相位横断面图像显示低信号纤维性包囊，囊肿基质呈中等信号强度，与之相比，子囊常显示相对低T1信号。c，d， T1脂肪抑制横断面增强门静脉期及延迟期图像显示囊内容物无强化表现，包囊轻度强化（箭头）。

鉴别诊断及潜在陷阱：

1. 胆管囊腺瘤或囊腺癌：多房囊性囊腺瘤及囊腺癌均出现内部分隔和壁结节的强化。

2. 复杂性肝囊肿、出血性肝囊肿或巨大胆管错构瘤：MR扫描T1WI上高信号表现能够将这三种病变与包虫囊肿相鉴别，因为巨大胆管错构瘤有出血倾向，而包虫囊肿极少出血。

3. 单纯肝囊肿：虽然很少出现这种情况，但单房的肝包虫囊肿有时可表现为单纯囊肿样，仅有的鉴别点是包虫沙、局灶或段性囊壁增厚，以及同时伴发的脾和深肾脏的包虫囊肿、周围子囊、肝段和肝叶萎缩等。