编者按：对于世界上绝大多数国家的医生来讲，自由执业是非常普遍的情形。而在中国，医生自由执业却是一个沉重的话题。作为中国医生集团的先驱，医生自由执业的先行者——张强医生在谈及离开体制、创办医生集团的经历时，也在感慨一路上所遇到的“荆棘”。用他的话来说：“尽管自由执业具有挑战性，但仍无法掩饰其魅力，不会阻挡部分中国医生内心的向往和憧憬。”
作者 | 大鹏
来源 | 医学界智库
“这两年，医疗变化太快了，医生自由执业已经不再是什么新鲜词汇。”近日，在中欧国际工商学院的一次智慧医疗公开课上，张强医生在接受《医学界》专访时坦言：“我出来的时候，没什么选择，能为医生自由执业提供平台的医疗机构少之又少，既然没有，就自己来，做医生集团。”
就医难是垄断造成的
“医生集团要做的，就是为自由执业的医生服务，给他们配备好助理、护士团队，解决税收签约问题。”张强告诉《医学界》：“因为我走过这样的路，最知道自由执业的医生需要什么。”
“与公立医院医生依附于机构不同，医生集团探索的是一种新型的医生和组织的关系。在这里，医生是自由执业的。”2014年7月1日成立至今，张强医生集团已经走进了第四个年头。对于创办医生集团的感悟，张强表示，“自由执业的好处就是让医生从单位人变成了自由人。”
”医生自由执业本是世界医生管理体制的主流，医生不用为医院创收，依靠自己，收入得以提高，没有红包，没有回扣，靠自己的实力自食其力无可厚非。其他行业发展互联网、医药行业发展很快，但整个医疗行业医生是拖了后腿的，都是没办法流动的，都是单位人。因此，我想把医生资源独立出来。“因为，在张强看来，“就医难、就医贵是垄断造成的。”
美国医疗的“三足鼎立”
说到垄断，张强向《医学界》介绍了美国的医疗格局。据介绍，美国医疗服务的整合模式伴随着管理式医疗的发展，在整合的过程中，医院、医生和保险机构互相约束、制衡、博弈或联手，最终为患者提供高质量、低成本的服务。“也许我们将来也会走上这样的整合之路。”
数据表明，美国3.2亿人口中，共有104万名注册医生，其中直接服务于临床，从事一线诊疗行为的医生有81万。从大的行医类型划分，7.2%的医生直接受雇于各类医院，17.1%的医生采用传统型的，独立的个人行医模式（私人诊所），其余的则是以医生伙伴，互联体，集团/公司的形式行医。从属性上分，56.8%的医生在完全由医生拥有的机构中行医。只有7.2%的医生直接受雇于医院。
“把医生独立出来”
“我们国家的情况则相反，公立医院垄断了医生和医保，造成了一家独大的局面。现在的情况就是，患者看病都往大三甲跑。我们很多医疗上的问题无不源于此。”张强说：“我们现在要做的就是把医生独立出来。”
在医疗服务健三角（医生，医院，医保）中，医生是诊疗行为的主导者，医院是平台，医保是导向和杠杆。换句话说，医生是整个医疗服务事业的第一生产力。而只有改变目前中国绝大多数医生的“医院人（医院雇员）”身份，将其转换为自由执业，相对独立的“职业人”，才有可能从根本上提升医疗人才价值，解放医生的生产力，从而提升整体的医疗服务品质和降低成本。
然而，要把医生“解放”出来，这条路并不平坦。现任广东省卫生和计划生育委员会巡视员的廖新波也承认：“从多点执业跨越到自由执业，这个路的确是一步跨得非常的大。因为这当中涉及到方方面面的问题。在这些没有解决的时候，那么就跨越到自由执业，会不会带来很多不利的影响和后果呢？”
廖新波所说的这些不利的影响和后果，张强医生对此进行了总结。在他看来，医生自由执业面临面临着医疗资源匮乏、医疗纠纷、多学科协作困难以及医疗保险等7大困境。
离开体制≠没有了医疗资源
“我刚出来自由执业那会，就有人来找我，去给一群公立医院的院长讲课，讲医生自由执业。”张强告诉《医学界》，当时他怀着“诚惶诚恐”的心情去讲完后，一个三甲医院的院长当场就对他“发难”。他告诉张强，“外科医生想要自由执业，是不可能的。”
为什么“不可能”？“因为外科医生需要依赖于手术室、麻醉、助手等，一个医生去所谓的‘自由执业’是不可能完成的。”对此，张强表示：“表面上听起来好像是这么回事，但实际上，真正自由职业以后，你会发现，你拥有的资源反而更多了，你可以和更多的医院进行合作。”
“跟公立医院以及其他医疗机构进行合作后，他们的手术室也可以归我们使用，所以更加没有瓶颈了。此外，麻醉、护士，我们找的综合性医院，都是具备的，这样的难题目前已经不攻自解了。”张强告诉《医学界》。
出现医疗纠纷怎么办？
医生自由执业后，出现医疗纠纷怎么办？这确实是很多离开或者打算离开体制的医生们共同担心的问题。
诚然，公立医院也有很多医闹，但是起码还有院长、保安给你撑腰，自由执业后，医生走出体制外怎么办？“我们4年来，一起纠纷都没有。你给每个病人看病20分钟、半个小时，你的决策都是站在患者的利益角度去考虑，大部分的纠纷就已经没有了。”张强同时表示，“当然，医疗行为具有不可预见性，会有很多意外发生。对此，我们第一次把医疗责任险跟医生个人捆绑，全国第一张医生个人购买的医师责任险就是落在张强医生集团，这被誉为医生自由执业的‘定心丸’。”
中国早期医生也可以自由执业，只是到了后来才被收编到公立医院。张强医生认为，收编到公立医院的做法在特定时期起了相当大的作用。但是随着老百姓医疗需求多元化，它便很难满足社会的医疗需求，一个突出表现就是公立医院的公益性越来越模糊，造成了有人感觉“看病贵”，有人花钱却买不到需要的医疗服务。而且受制于公立医院的体制之困，医生的医疗价值得不到充分体现，医患纠纷也越来越多。
对此，张强表示：“而一旦医生自由执业，参与市场竞争，不但可以帮助医生提高医术竞争力，还可以让医生更加注重自己的品牌服务，而不敢乱开大药方、搞过度医疗。因而，恢复医生自由执业应该是医改的一个大方向。”
“多学科协作”如何破解？
“多学科合作的难题，实际上我们已经破解了。”张强表示，“医疗资源应该是可以共享的，一方面，我们合作的综合性医院本身就具备符合我们条件的综合性学科；另一方面，现在很多医生集团也呈综合性发展趋势，而且这些医生集团的实力都是很强的。”
“以后，随着多学科医生集团的发展，综合性学科实际上已经被铺齐了。各个医生集团直接，可以进行多学科协助。”张强表示。
医保和支付手段难题
“医生个体出来了，病人哪里来？”在张强看来，医生提供的医疗服务水平，是否超越三甲医院很多，这就决定医生的病源？
“这就要求你从技术、服务、就医体验等多方面去超越三甲医院，否则病人为什么要找你？”张强表示，“在某些专科优势技术上，你要超越三甲医院1-2个台阶，你才能生存下去。这也是很多患者宁愿放弃医保，自费来我们这里就诊的原因。”说到医保，支付手段如何解决？
“目前，这也不是一个难题了。”据张强介绍，近期，他们将从浙江省开始启动医保对接计划。“接下来，在昆明、北京的周边地区，还将继续对接部分医保，以减轻医保病人的负担。”
医生的培养体系和学术难题
医生的培养确实是个很重要的层面。
公立医院在人才培养上有自己的体系，比较“财大气粗”。“但是，医生要离职的时候，就不是那么容易了。”对此，张强一针见血地指出，“所有的医生接受公立医院的培训，他们的代价是沉重的，他们走的时候往往面临医院设置的一些障碍。”
“我们医生集团也会送医生去国际交流、培训，但我们不会在合同要求他做任何赔偿。”张强表示，“但我们更关注对医生的人性关怀。这也是我们医生集团将来的一个很大的优势。接下来，我们马上要成立医生集团的医学研究院，在人才培养上，我们将设置传统医院空缺的知识能力内容。”
最大的瓶颈在哪？
尽管，医生自由执业面临医疗资源匮乏、医疗纠纷、多学科协作困难以及医疗保险等诸多外部瓶颈已逐步破解或在破解中，然而张强认为，医生自由执业存在的最大瓶颈还是在于医生团队自身的局限性。
张强坦言：作为一个医生集团的创始人，他的认知、视野、格局能够放大和自我突破的时候，才是医生集团真正成功的时候。只有这样，医生群体才不会拖整个行业的后腿，也只有这样，中国的医生群体才能跟上其他行业，在整个医改当中，发挥一个非常重要的作用。
“尽管自由执业具有挑战性，但仍无法掩饰其魅力，不会阻挡部分中国医生内心的向往和憧憬。”张强表示，对于世界上绝大多数国家的医生来讲，自由执业是非常普遍的情形。即使在美国，越来越多的医生选择加入医生集团或者医院，但仍然不能改变医生自由执业的属性：拥有自由选择的权利。“而在中国，医生自由执业却是一个沉重的话题。更沉重的，是为自由而必须要付出的代价。”
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