专栏名称: 医药经济报

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驾照式记分，医保支付管理多元提升

医药经济报 · 公众号 · 药品 · 2024-10-23 21:06

正文

9月27日，国家医保局、国家卫健委、国家药监局三部委联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），明确医保监管对象将从定点医药机构向相关人员延伸并实行“驾照式记分”，自然年度内计分达12分将终止医保支付资格，从而实现动态精细化管理。这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果，对定点医药机构和相关人员的医保基金监管将产生深远影响。

溯源政策基础

党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题，多次强调要创新基金监管方式方法，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。早在2011年，《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）就提出，研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。在2016年、2017年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等文件均提出，积极探索将医保监管延伸到医务人员、医疗服务行为。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，完善定点医药机构协议管理制度；要求完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

延伸监管触角

医务人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生。

总结国内外管理经验，将监管触角延伸至具体责任人，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中处方的“一支笔”，同时也是对遵规守法的相关医务人员的保护。这对完善医院监管体系,规范执业医生的医疗行为，督促其真正成为医保基金的“第一守门人”，对提高医院管理水平，帮助医院切实用好医保政策，最大限度地发挥医保资金的作用，以及维护患者的合法权益意义重大。

精准管理关键

医保支付资格管理涉及面广，直接关系到广大医药相关工作者的切身利益，对工作的精细化、精准化要求高，医保部门要完善相关制度管理要求，细化具体工作标准，提高医保支付资格管理的精准度。

一是统一医保支付资格管理流程。进一步细化完善相关业务环节，明确每一个环节的内涵规定、工作内容、操作标准、校验规则等，以确保医保支付资格管理工作的客观公正，实现全流程、闭环式管理。

二是提高医保信息平台功能。认真做好全国医保信息系统的“贯标”信息维护更新，指导定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护本机构相关人员信息，进行登记备案，并取得定点医药机构相关人员的国家医保代码。加强基层定点医疗机构和定点零售药店的信息化建设，对尚未实现医药服务行为全流程信息化管理的定点医药机构，及时建立和完善相应的信息系统，开发相应功能模块，通过不断强化信息化支撑，实现医保支付资格管理工作的精准度。

三是细化工作标准。国家层面以附件的形式向各地推荐了针对定点医药机构相关人员违反服务协议、违背服务承诺行为的记分规则，各地要根据实际情况，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，明确每一个管理环节的操作规范，实现对定点医药机构相关人员医保支付资格的精细化和精准化管理。

四是强化定点医药机构的主体责任。规范使用医保基金是定点医药机构不可推卸的主体责任，要建立和完善定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。医保、卫健部门要将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医保服务协议管理、单位年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施，推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩，提升定点医药机构相关人员遵纪守法的自觉性和主动性。在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。

五是畅通异议申诉渠道。医疗保障经办机构应当及时受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。