一年一度的SLICE Worldwide 2023 大会已经完美落下帷幕，今年大会现场布置成了
热带雨林
，着实让人眼前一亮！来自世界各地的专家再度相聚，在这片“丛林”之中畅谈各自对
卒中治疗发展的见解！
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现场小问答互动环节
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第四集 Vincent COSTALAT教授要点总结
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【追剧SLICE】—— 低NIHSS评分（全四集）
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急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）
是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的重要原因，致死性卒中患者合并LVO者约95.6%，而致残性卒中患者合并LVO率也高达61.6%
1
。合并LVO的AIS患者除了导致致死、致残性卒中，其中约10%发生轻型卒中，如不接受再灌注治疗，有高达20%的患者会发生症状恶化
2-4
。Rajajee, V等的研究发现，NIHSS≤5分的AIS患者中
5
，LVO约占18%，而0-8分的占39%
6
。所以LVO可以导致NIHSS评分高的卒中，同样也可以导致NIHSS评分较低的卒中，包括轻型卒中。
轻型卒中患者通常有比较好的临床预后
7
。但是，由LVO导致的轻型卒中患者却有较多的早期神经功能恶化(END, Early Neurologic Deterioration)及不良的临床预后
5
，
8
，约15%的患者在起病的第一天会经历症状的不稳定及90天时的显著残疾
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。对于LVO所致的轻型卒中患者，如果不能及时开通血管，约1/3的患者在出院时不能达到独立行走
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。LVO所致轻型卒中早期神经功能恶化的机制包括：
侧支循环不良、血栓延伸或继发性血栓栓塞及梗死区扩展超出了初始梗死区。
目前，已发表多篇关于
EVT治疗LVO所致
轻型卒中的安全性和有效性的观察性研究及荟萃分析，但研究结果却有不同。
2018 年 Sarraj, A 等比较了EVT与药物治疗LVO所致轻型卒中(NIHSS≤5)多中心回顾性队列研究的结果，研究共纳入2012至2017年多中心的214例患者(EVT治疗组124例，保守治疗组90例)，研究结果发现无论90天 mRS≤1还是90天 mRS≤2的患者的比例两组没有显著差异((55.7% vs 54.4%, P=0.47及63.3% vs 67.8%， P=0.77)，倾向匹配分析也得出相似的结果，sICH的发生率EVT组明显高于药物治疗组(5.8% vs 0%; P=0.02)。但是M1闭塞的患者EVT治疗明显优于最佳药物治疗
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。
2019 年 Manno, C 回顾性分析了来自瑞士卒中登记库的LVO所致轻型卒中(NIHSS≤5)EVT与IVT的临床疗效及安全性分析，在数据库11356例急性卒中患者中，有312(2.7%)例符合研究标准，倾向评分法匹配各组108例，结果发现两种疗法在90天mRS≤1的比例没有显著差异(63% vs 65.7% ; OR 0.94, 95%CI 0.51–1.72; p = 0.840)，颅内出血及3个月的并病死率也没有差异
12
。
2020 年 Goyal, N 等多中心回顾性分析比较EVT及药物治疗LVO所致轻型卒中(NIHSS≤5)的安全性及疗效，共纳入251例患者(EVT组138例，药物治疗组113例)，研究结果提示EVT组无论是mRS≤1或者≤2的患者的比例与药物治疗组没有显著差异，同时EVT增加了无症状颅内出血的发生(4.6% vs 17.5%; P = .002)，
该研究同时进行了Meta分析，也得到相同的结论，研究结果提示对于LVO所致轻型卒中EVT治疗与药物治疗有相同的临床结局。同时作者指出两组患者基线治疗的差异(EVT组入院时NIHSS评分更低、近端闭塞比例更高及使用溶栓药物的患者比例更多)可能对研究结果有一定的影响
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。
2020 年 Saito, T 等报道了RESCUE Japan登记2的数据，分析LVO所致的轻型卒中(NIHSS≤5)预后良好的影响因素，共纳入272例患者，86例患者接受了溶栓治疗，54例接受了EVT，所有患者90天 mRS≤2患者的比例为76.5%，多变量分析发现年龄小于75岁([OR], 2.42 [95%CI, 1.30–4.50],p=0.0052))、发病时NIHSS0-3分(OR, 3.08 [95%CI, 1.59–5.98],p=0.0009)、静脉溶栓(OR, 2.86 [95% CI, 1.32–6.21],p=0.0077)及血糖≤140mg/dL(OR, 2.37 [95% CI, 1.22–4.60],p=0.011)与患者良好预后独立相关，而EVT与患者的良好预后无关(OR, 1.65 [95% CI, 0.71–3.88])
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。
2022 年 Alexandre, A. M 等回顾性分析16个高容量卒中中心的数据，比较EVT与IVT治疗孤立M2闭塞所致轻型卒中(NIHSS≤5)的疗效与安全性，共纳入388例患者，倾向得分匹配200例，结果发现及时的EVT治疗组与药物治疗+补救性EVT治疗组在疗效与安全性上没有显著差异，研究结果提示对于M2闭塞所致轻型卒中(NIHSS≤5)首先药物治疗，EVT作为补救治疗是安全的措施
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。
2023 年 Schwarz, G 采用倾向匹配评分分析回顾性分析了来自国际卒中溶栓/取栓数据库EVT与IVT治疗LVO所致的轻型卒中(NIHSS≤5)的结果，两种治疗方式各312例患者，结果发现EVT治疗90天 mRS≤1或者2的患者的比例明显低于IVT组(mRS≤1:57.5% vs 72.4%,p=0.001; mRS≤2:68.8% vs 78.9%,p=0.019)，而且有更多的颅内出血及蛛网膜下腔出血发生。研究结果提示EVT治疗与不良预后密切相关
1
6
。
2023 年 Safouris, A 等对11个观察性研究进行了荟萃分析，共纳入了2019名接受EVT和3171名接受内科治疗的NIHSS≤5分的前循环LVO患者，发现两组患者90天mRS0-1和mRS 0-2无差异，但接受EVT治疗的患者的症状性出血的比例较内科治疗显著提高
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。
LVO所致的轻型卒中如果未经积极的治疗有1/4~1/3的患者会出现神经功能的恶化从而导致患者最终预后不良，此外LVO是卒中复发的高危因素，有约33.3%的患者会在1年内出现卒中的复发
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，因此对于LVO所致的轻型卒中无论是从减少残疾还是防治卒中的复发，积极治疗，尤其是开通血管治疗是合理的。但是如何能筛选出那些高危的人群，目前尚缺乏定论的研究。
2019 欧洲卒中组织微创神经治疗学会关于LVO所致轻型卒中EVT的建议：1在有明显致残性卒中的患者(如明显的运动功能缺损、失语或者偏盲)；2尽管进行了静脉溶栓治疗，但是症状仍然有加重；3.对于那些非致残性卒中(如偏身感觉障碍)是否行EVT治疗专家没有能达成共识
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。其他一些研究也发现了一些参与的高危因素：最重要的是侧枝循环的状况(稳健性)
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、闭塞部位(颈动脉闭塞及串联性闭塞)
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、最后正常到到达医院的时间
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、血压波动
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、未控制好的血糖水平
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、以及梗塞体积的大小
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。
2021年 Seners, P 等研究发现LVO所致轻型卒中出现END即静脉溶栓24小时内患者的NIHSS增加≥4分，能预测EVT后此类患者的不良预后，他们提出了能预测早期神经功能恶化的(ENDi, Early Neurological Deterioration of Presumed Ischemic Origin)评分，总分为4分，其中血栓长度≥9mm赋1分，闭塞部分，M2段赋0分，远端M1赋1分，近端M1,基底动脉或串联闭塞赋2分，颈内动脉闭塞赋3分，发现0分、1分、2分和3到4分，ENDi概率分别约为3%、7%、20%和35%
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。
总之，对于LVO所致的轻型卒中，如何筛选出高危人群或哪些需要EVT，目前尚缺乏灵敏度高、特异性高的预测指标(无论是临床指标还是影像指标)。虽然目前的研究结果没有一致的结论，但对于合并LVO的轻型卒中患者随着血管开通技术材料的进展，安全有效的血管内开通治疗仍需要探索。
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贾白雪
首都医科大学附属北京天坛医院
介入神经病学科
翻译：张龙辉
首都医科大学附属北京天坛医院
神经病学中心
审核：贾白雪
首都医科大学附属北京天坛医院
介入神经病学科
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