利尿钠肽是心衰（HF）诊断管理中的重要工具，近期的证据显示利尿钠肽和新一代生物标志物可以为心衰管理提供额外的价值，降低患者的死亡及住院风险。为此，美国心脏协会（AHA）颁布了一项关于心衰生物标志物的科学声明，对现有的文献进行了总结，来指导心衰生物标志物的应用。
一、心衰的病理生理学
1.神经激素
即便是无症状的左室功能障碍患者，其血液中的神经激素水平也会升高；当患者出现心衰症状时，神经激素水平会根据症状的严重程度相应升高。尽管血液中神经激素水平与心衰患者的临床病程之间存在密切的相关性，但由于处理神经激素（例如去甲肾上腺素和肾上腺素）的试验和程序较为复杂，所以在临床上应用这些方法是不切实际的。
2.细胞外基质重构标志物
基质金属蛋白酶（MMP）或基质金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）水平升高及两者比例的增加均与疾病状态相关，有学者认为分析这些分子能够获得患者的预后信息。
3.炎症介质和氧化应激标志物
▶ Toll样受体分子：更多的Toll样受体分子外流进入循环后可以作为评估风险及发病机制的有效标志物。
▶ 细胞因子：这是目前最有效心衰生物标志物，包括促炎症细胞因子肿瘤坏死因子α、白介素（IL）-1、IL-6、生长分化因子15（GDF-15）和C反应蛋白（CRP）。
▶ 心衰患者体内抑制肿瘤形成的基因2（ST2）的浓度升高。
▶ 半乳糖凝集素-3（gal-3）是心衰患者中的另一种炎症反应标志物。
4.肌细胞损伤和应激
▶ 即便没有发生急性冠脉事件，心衰患者体内也会释放肌纤维蛋白（例如TnT和TnI）。
▶ 直接由心肌释放进入循环的BNP及氨基末端NT-proBNP是心脏舒张末期应激的结果。
5.其他标志物
MicroRNA很短，调节基因表达的非编码RNA序列
二、评估心衰风险
1.BNP和NT-proBNP的预测价值是最好的，优于ANP和NT-proBNP。而且，体育运动可降低NT-proBNP及高敏肌钙蛋白增加的可能性，这与新发心衰风险降低有关。肌钙蛋白浓度升高与未来心衰风险的相关性大于缺血事件。在社区人群中，测量利尿钠肽（BNP或NT-proBNP）或心肌损伤标志物（TnI或TnT）可以提供额外的预后信息。
2.肾功能障碍（测量肌酐或血清胱抑素C）是新发心衰的有效预测因子。新发心衰风险模型中的Gal-3、ST2和GDF-15也有一定的预后价值。因此，测量多种新型标志物（ST2、Gal-3、GDF-15和肾功能标志物）可能有助于危险分层。
三、诊断生物标志物
1.在发生呼吸急促的急诊患者中，BNP可以准确诊断心衰，临界值100 pg/ml的敏感性为90%，特异性为76%；除外临界值是＞400 pg/ml。使用NT-proBNP时，<50岁者的阳性临界预测值为450 pg/ml，50~75岁者为900 pg/ml，＞75岁者为1800 pg/ml。若患者存在年龄、肥胖、心脏、肺及肾脏疾病等混杂因素时，结果需谨慎解读。患者情况不明确时，测量BNP及NT-proBNP有助于诊断急性失代偿性或动态心衰。
2.射血分数保留性心衰（HFpEF）患者的利尿钠肽水平升高，但低于HFrEF患者的浓度。诊断HFpEF时，BNP和NT-proBNP的临界值分别为≥100 pg/ml和≥800 pg/ml。
3.microRNA 29a、1、21和133a的改变与HFpEF患者的心肌纤维化有关，但并未用作此类患者的诊断或预后标志物。
四、慢性心衰预后生物标志物
1.BNP和NT-proBNP升高、NYHA分级、充盈压升高或血流动力学恶化提示心衰患者的临床预后不佳及死亡风险升高。BNP每升高100 pg/ml与患者的相对死亡风险升高35%相关；可检测的hs-TnI水平可预测患者的2年死亡风险。
2.血清ST2没有改善多变量模型对患者鉴别能力，但它的确增加了对1年预后的预测敏感性。
五、急性心衰预后生物标志物
1.在急性失代偿性心衰患者中，测量就诊时的BNP或NT-proBNP和心脏肌钙蛋白有助于明确预后或疾病的严重程度。
2.出院前BNP或NT-proBNP能够比基线值或住院期间的BNP百分比变化更有效的预测院后结局。
六、门诊患者管理
1.生物标志物（BNP或NT-proBNP）指导的心衰治疗没有明确获益，因此也没有得到推荐。
2.连续测量BNP或NT-proBNP来降低住院或死亡风险的效果也不明确。
七、住院管理
1.在住院的急性失代偿性心衰患者中，BNP或NT-proBNP指导治疗的疗效不明确。
2.在住院的急性失代偿性心衰患者中，治疗后的BNP或NT-proBNP有助于预测预后。
八、临床试验中的生物标志物
1.心衰临床试验中测量生物标志物（作为研究的入选标准之一）可有效的明确患者疾病严重程度，并识别高危人群。
2.临床试验可应用生物标志物研究发病机制、识别患者的治疗反应或安全性。
3.III期随机临床试验能否可使用生物标志物作为预后替代终点尚不明确。
九、基因组标志物
代谢性或遗传型标志物在心衰诊断、筛查或风险分层中作用不明确。
由于全球的心衰负担不断加重，所以未来人们需要继续开发经济适用的生物标志物，以降低诊断治疗成本。
医脉通编译自：AHA Scientific Statement on Biomarkers in Heart Failure. ACC. May 10, 2017
来源：医脉通心血管内科
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