【住院医教学】恶性高热在身边

恶性高热(Malignant Hyperthermia，MH)是一种骨骼肌的亚临床疾病，表现为吸入强效挥发性麻醉药或应用去极化肌松药后，骨骼肌代谢增强，产生致死性高体温和重症酸中毒，甚至导致死亡。

罗纳丹受 体( RyR ) ，也就是肌浆网上钙离子释放通道，在骨骼肌兴奋-收缩偶联中负责使细胞内钙离子浓度升高，引起肌肉收缩。某些触发因素会使突变的RyR发生功能失调，导致细胞内钙离子浓度急剧增高，引起肌肉僵直。而后细胞内钙离子泵(ATPase)为降低钙离子浓度大量做功，导致ATP需求量增加，迅速产生大量热量，体温急剧升高。

人类恶性高热的发生与 RyR1 上的210个突变位点和CaV1.1上的4个突变位点有关，突变率约为1/20万。

RyR1基因突变在挛缩试验阳性的易感人群及其亲属中，发病率约为50%-80%，是当前临床基因分析的主要靶点。

与RyR突变有关的综合征 还有：慢性特发性高CK血症，运动横纹肌溶解，劳累型肌痛，一系列先天性肌病如中央轴空病，中央核肌病等。应警惕其MH高风险。

流行病学上，MH相对常见于 儿童 （儿童1/15000，成人1/50000），多见于 特发性脊柱侧弯，斜视，上睑下垂，脐疝 等患者。

挥发性麻醉药，如 氟烷/恩氟烷/异氟烷/地氟烷/七氟烷 ，MH中约95.6%与吸入麻醉药相关；

琥珀酰胆碱 。

早期症状：

适度通气时潮气末PCO2增加

无法解释的窦性心动过速或心律失常

肌肉僵直(咀嚼肌痉挛)

无明显原因的体温升高，高于38.8℃

代谢性和呼吸性酸中毒

大量出汗

血压不稳

当出现以上 一个以上 异常征象时，就应考虑MH。 早期诊断 对于成功治疗至关重要。 还应警惕：

不明原因皮肤潮红，发热

钠石灰失效过快，吸收罐发烫

呼吸环路中冷凝水积聚过快过多等

晚期症状：

高钾血症

体温急剧升高，可超过43℃

肌酸磷酸激酶浓度升高

高肌红蛋白血症，肌红蛋白尿

最后可进展至DIC，肾脏，心脏衰竭

立即停用可疑激发药物

100%纯氧过度通气，至少10L/min

冰液体表面降温，灭菌冰液体体腔降温，充氧热交换器控制体温（体温降至38~39℃时，应停止降温措施，以防止意外的体温过低）

重复给予丹曲林（2.5mg/kg，总量可达10mg/kg），每5-10min给药一次，直到症状消退

给予碳酸氢盐（1~4mEq/kg,IV）纠正酸中毒

监测尿量，保持利尿，保护肾脏，警惕出现肌红蛋白尿

复查血气/电解质/体温/心律/肌张力/尿量/凝血指导下一步治疗

P.S. 丹曲林必须用 灭菌蒸馏水 溶解，而非盐溶液以避免沉淀；

转入ICU后，丹曲林应每10-15h重复使用数次；

恶性高热后6.5小时内复发率近50%。

另注意： 及时请求多方帮助，及时告知家属病情变化，取得支持。

避免易感人群接触激发药， 安全 的麻醉药 包括：笑气/巴比妥类/依托咪酯/丙泊酚/阿片类/镇静剂和非去极化肌松药

麻醉前，将麻醉机中挥发性麻醉药清洗干净

去除或密封挥发罐

更换钠石灰

更换新鲜输出管路

纯氧流量保持10L/min,持续5min

提醒与MH患者有血缘关系的所有亲属： 手术前告知麻醉医生家族史

丹曲林是唯一已经证明有效逆转MH的特效药，将MH致死率由 80% 降低至 2% 左右。丹曲林可降低肌浆钙离子浓度，但具体发挥作用的途径尚未研究清楚。

最近有研究发现： 丹曲林通过提高细胞内镁离子与RyR的亲和性减少钙离子释放，并且需要代谢产物中镁离子浓度升达1.5mM以上才能发挥抑制作用。

实验首先将大鼠去筋膜肌纤维浸在溶液中，模拟细胞内离子浓度变化，发现：降低细胞内游离镁离子浓度，可去除RyR静息抑制状态，引起肌浆网中钙离子释放。升高镁离子浓度至10mM时，可完全抑制电刺激引起的钙离子释放。镁离子浓度低至0.4mM时，50μM的丹曲林无法发挥作用，而在3mM时，丹曲林的抑制作用最佳。

研究者又对MH疑诊患者的去筋膜肌纤维进行实验，并将其暴露在氟烷中，发现：氟烷浓度1mM时，增加镁离子浓度（1→3mM），可减慢钙离子波频率。镁离子浓度在1mM时，50μM的丹曲林无法抑制氟烷触发的钙离子释放。镁离子浓度达1.5mM以上时，5μM的丹曲林（近临床浓度）即可抑制钙离子释放。

临床中虽然MH易感者的RyR存在变异，导致与镁离子的亲和性较低，但MH发作时细胞内镁离子升高，足以使丹曲林发挥特效作用。