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呋塞米 200 mg/d，利尿效果仍不佳，怎么办？

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2024-12-12 20:20

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利尿药在临床上应用十分广泛，主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，以及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。由于各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异，笔者就利尿剂的分类及临床应用进行了梳理，我们一起来学习一下。

利尿剂的分类

根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。

利尿剂的临床应用

心力衰竭

《心力衰竭合理用药指南（第 2 版）》 ^[1] 推荐：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

1）袢利尿剂： 呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；

2）噻嗪类利尿剂： 氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。

注意：

在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m ² ）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；

-在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。

3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂： 螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。

注意：

由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，因此在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，并对心力衰竭者有益。

4）血管加压素 V2 受体拮抗剂： 托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量 ^[1]

注： a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或 ARB 联用时剂量。

高血压

《高血压合理用药指南（第 2 版）》 ^[2] 推荐：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。

1）噻嗪类利尿剂： 是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。

2）袢利尿剂： 主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。

3）保钾利尿剂 ：降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。

4）醛固酮受体拮抗剂： 是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物。

利尿剂治疗高血压的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量 ^[3]

肝硬化腹水

《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》 ^[4] 推荐：首选的利尿剂是螺内酯和呋噻米；托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物, 根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。

利尿剂在肝硬化腹水的使用剂量 ^[4]

高钙血症

袢利尿剂呋塞米和依他尼酸抑制 Ca ²⁺ 的重吸收，降低血钙，同时防止细胞外液容量补充过多，可用于高钙血症 ^[5] 。

高钙血症利尿剂的用法用量

其他

1）尿崩症

肾性及中枢性尿崩症可选用噻嗪类利尿剂 ^[6] ，氢氯噻嗪增加集合管对水的重吸收，具有抗利尿作用，临床一般单独使用 75～150 mg/d，分三次服。

2）肾结石

噻嗪类利尿剂可促进远曲小管由甲状旁腺素（PTH）调节的 Ca ²⁺ 重吸收过程，减少尿 Ca ²⁺ 含量，进而减少 Ca ²⁺ 在管腔中的沉积，在临床可用于高尿钙伴有肾结石者 ^[7] 。

3）青光眼

碳酸酐酶（CA）抑制剂如乙酰唑胺，通过抑制 CA I、CA II、CA IV 这 3 种同工酶减少眼房水生成，从而降低眼内压，临床可用于青光眼 ^[8] 。

4）雄激素性脱发（AGA）及多囊卵巢综合征（PCOS）

螺内酯可减少肾上腺产生睾酮，同时对双氢睾酮（DHT）与雄激素受体的结合有轻微的抑制作用，因此适用于部分女性 AGA 及 PCOS 的治疗。

用于女性 AGA 时，推荐剂量为 40~200 mg/d，推荐至少服用 1 年，且仅对部分女性 AGA 患者有效 ^[9] 。

《多囊卵巢综合征中国诊疗指南（2018）》 ^[10] 推荐用于 PCOS 征时，每日剂量 50~200 mg，推荐剂量为 100 mg/d，至少使用 6 个月才见效。在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。

利尿剂的临床应用

利尿剂抵抗是心衰患者治疗中的常见问题。患者对常规剂量利尿剂反应不佳，剂量增加到一定程度时利尿效果仍不明显；或更大剂量的利尿剂无法进一步改善利尿效果时，认为出现利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的发生机制 ^[11,12]

1）利尿剂药效学及药物代谢动力学改变，导致其达阈值时间延长、效应减弱：如肠道淤血致吸收障碍等。

2）高盐饮食抵消利尿作用。

3）体循环淤血导致利尿剂吸收减弱。

4）利尿剂与其他药物的相互作用：如非甾体抗炎药降低利尿效果等。

5）肾小管阻力可导致利尿剂抵抗。

6）远端小管改变导致钠输送减少。

7）肾功能受损：尿酸清除率降低，高尿酸可导致肾小球滤过率显著下降。

8）低钠血症可以引起继发性醛固酮增加，导致水钠潴留，减弱利尿剂效应。

9）低蛋白血症及胶体渗透压降低。

10） 神经体液因素的影响：交感神经系统激活促肾小管对水钠重吸收、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活使肾血流减少、醛固酮增加致水钠潴留等。

利尿剂抵抗的治疗策略 ^[1,11,12]

1）增加利尿剂剂量： 在严密监测肾功能和电解质的情况下，根据临床情况增加袢利尿剂剂量，不推荐呋塞米日剂量大于 200 mg，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整。

2）改变利尿剂作用方式： 用静脉注射给药途径替换口服给药，静脉推注联合持续静脉滴注，静脉持续和多次应用可避免因袢利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收。

3）联合应用利尿剂： 2 种及以上利尿剂联合使用，如袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂可以抑制钠重吸收。需要注意的是，利尿剂联合使用可导致电解质异常（如低钾血症）、肾功能不全及低血容量，因此仅适合短期应用，期间需注意监测电解质。此外，也可加用血管加压素 V2 受体拮抗剂。

4）换用其他利尿剂： 相比呋塞米，托拉塞米不受食物摄入量的影响，且可抑制 RAAS 系统，改善左心功能、减轻心肌重塑和心肌纤维化。

5）避免使用影响利尿剂效应的药物： 如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、雌激素、青霉素、丙磺舒等。

6）应用改善肾血流量的药物： 如小剂量多巴胺（每分钟 ≤ 5 µg/kg）或重组人脑利钠肽，改善利尿效果和肾功能，提高肾灌注；前列地尔联合托拉塞米可以迅速改善心衰患者的心肾功能，缓解利尿剂抵抗。

呋塞米 200 mg/d，利尿效果仍不佳，怎么办？

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