常用抗菌药哪些主要经肝脏代谢，哪些主要经肾脏代谢？肝肾功不全如何调整剂量？

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2024-10-18 20:00

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抗菌药物是临床治疗各种细菌、真菌及非典型病原体（如支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等）感染的重要武器。了解临床常用抗菌药物，哪些主要肝脏代谢？哪些主要肾代谢？对于临床医生制定合理的用药方案、调整剂量以及预防不良反应至关重要。本文旨在梳理肝、肾功能不全者抗菌药物的合理应用原则，以期为临床提供参考。

主要经肝脏代谢的抗菌药物

肝脏作为人体的重要代谢器官，承担着许多抗菌药物的代谢任务。肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，且抗菌药物种类繁多，肝功能减退时抗菌药物的应用可以把握以下几点 ^[1～4]:

1. 肝功能减退时避免使用：此类抗菌药物主要经肝代谢或清除，可发生毒性反应。

表 1 肝功能减退时避免使用的抗菌药物

2. 肝功能减退时按原剂量使用：这些药物主要经肾脏排泄或者虽经肝代谢但无明显肝毒性，肝功能不全者可考虑优先选用（见表 2）。

表 2 肝功能减退时按原剂量使用的抗菌药物

注：1 在严重肝功能不全中的应用目前尚无资料。

3. 肝功能减退时调整剂量使用：

该类占抗菌药物种类的多数，其中有些主要经肝脏清除，但无明显毒性反应发生，临床使用时需减量慎用并密切监测肝功能，克林霉素、林可霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、替加环素等属于此类 ^[1]；有些药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时药物清除减少，血药浓度升高明显，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时更应注意减量慎用，例如头孢哌酮舒巴坦等^[1，2]。

根据现有资料，肝功能减退时常用抗菌药物的剂量一般依据肝功能损伤程度（Child-Pugh 分级）调整 ^[4]（见表 3），其他大多数抗菌药物肝损剂量调整方案多描述为「酌情减量」或「减量慎用」，建议参考药物说明书中的常规剂量基础上适当调整，服药期间加强肝功能监测。

表 3 根据 Child-Pugh 分级抗菌药物的剂量调整

主要经肾脏代谢的抗菌药物

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，肾功能不全患者在应用抗菌药物时需特别谨慎。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的合理使用需要注意以下几点 ^[1～6]：

1. 肾功能减退时避免使用:

此类抗菌药物主要经肾代谢或清除，可发生肾毒性，一般避免用于肾功能减退者（见表 4）。如确有指征应用时需在治疗药物浓度检测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量，注意严密监测肾功能情况。

表 4 肾功能减退时避免使用的抗菌药物^[1,5]

注：2 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害；3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜ 30 mL/min 时避免应用或改口服；4 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜ 50 mL/min 时避免应用或改口服。

2. 肾功能减退时按原剂量使用：药物主要或部分由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，且无明显肾毒性，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减，肾功能不全者可优选选用（表 5）。

表 5 肾功能减退时按原剂量使用的抗菌药物

注：5 增加骨髓毒性的风险。

3. 肾功能减退时调整剂量使用：这里药物主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案^[2～5,7]（见表 6）。

表 6 常用静脉抗菌药物在肾功能减退时的剂量调整表

本文审核：中国医大附属盛京医院副主任药师刘晓东

投稿：[email protected]

题图：站酷海洛

参考文献

[1] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则 [M]. 北京：人民卫生出版社，2015.

[2] 中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会．国家抗微生物治疗指南 (第 3 版)[M]．北京：人民卫生出版社，2023.

[3] 药品说明书

[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-446.

[5] David N，MD.Gilbert, George M, et al. The Sanford Guide to Antimicnbial Therapy 2017 ( Guide to Antimicrobial Therapy(Sanford))[M].47th,ed.US A:Antimicrobial Therapy, Inc.,2017.

[6] uptodate：青霉素、抗葡萄球菌的青霉素以及广谱青霉素

[7] 桑国卫, 陈竺, 邵明立, 中华人民共和国药典临床用药须知（2015 版）[M]. 北京：中国医药科技出版社,2017.