【NCF2017】叶平：2017年EASLDL-C致动脉粥样硬化性心血管疾病专家共识解读

编者按

　　6月9日，在2017年东北国际心血管病论坛（NCF 2017）的中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组专场——高血压血脂及糖尿病论坛上，来自中国人民解放军总医院的叶平教授就2017年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）专家共识的核心内容作了重点解析。

共识制定背景简介

　　虽然长期以来LDL-C被认为是主要的、可修改的心血管危险因素，但也有人对其能否作为生物标志物以及胆固醇理论提出质疑。在此背景下，2017年EAS发布了LDL-C致ASCVD专家共识，该共识对既往前瞻性流行病学研究、孟德尔随机化研究、其他遗传学研究以及ASCVD中探讨LDL因果关系的随机临床试验分别进行了荟萃分析，共计涉及了超过200项研究、200万例受试者、2000万人-年的随访，为人们正确认识LDL-C在ASCVD防治中的重要性提供了最权威和全面的证据。

共识核心内容概览

　　★动脉中LDL累积负荷是ASCVD发生和发展的核心决定因素

　　LDL-C是LDL颗粒中含有的胆固醇总量，通常是计算所得。大多数情况下，LDL-C浓度与LDL粒子数量高度相关。INTERHEART研究曾显示，LDL在心血管疾病人群归因危险度中所占的比例可达50%。2017年EAS共识回顾相关证据发现，家族性高胆固醇血症中最常突变的基因是LDL受体基因；LDL-C与CHD风险具有显著相关性；LDL-C是CHD风险的独立危险因素。有关他汀类药物、依折麦布联合他汀治疗及PCSK9抑制剂的随机对照临床研究则充分证实了胆固醇理论。总结相关研究可见，LDL-C是ASCVD的致病因素并呈累积效应（如下图）。

　　

　　★降脂治疗推荐与启示

　　对降LDL-C相关药物的临床研究进行全面分析可见，临床证据清楚地表明，通过增加肝脏LDL受体数量来减少LDL-C可以降低ASCVD；主要针对LDL受体的药物可使LDL-C水平降得更低，临床获益更大。此外，无论采用何种作用机制来降低LDL-C，同等水平的LDL-C降幅可实现同等比例的临床获益。这提示，ASCVD相对风险及绝对风险的降低均与LDL-C降幅相关。另外，获益模型分析显示，预期降低LDL-C所带来的ASCVD绝对风险下降将取决于个体基线时的ASCVD风险、基线LDL-C水平、LDL-C绝对降幅以及降LDL-C治疗的持续时间（如下图）。基于LDL-C对ASCVD风险的因果关系，临床医生可以利用这些信息与患者讨论降LDL-C治疗的潜在获益。需强调，在心血管高危个体中，与较晚降LDL-C相比，尽早降低LDL-C似乎更为可取，尤其似乎在家族性高胆固醇血症患者中。