继前期我们组织了《中美医药分析师估值体系探讨电话会议》、《医保政策专家如何看待创新药放量》、《详解大病医保》三篇电话会议及1篇创新药估值体系深度报告之后，本次，我们再次联合金贝塔公司，组织创新药物第四次电话会议：《从市场、运营角度聊聊创新药放量及一致性评价的真实世界》。本次会议邀请了国内知名仿制药企业的商务运营总监，干货满满。
我们特整理会议纪要。前4次的报告及会议纪要请关注海通医讯微信公众号。
海通医药余文心团队-600人参加的创新药中美估值体系电话会议讲了什么？
海通医药余文心团队-创新药进医保如何放量？-400人参加的医保专家电话会议纪要
【海通医药】大病医保药品谈判解读
【海通医药·干货深度】一致性评价或超预期，积极把握仿制药进口替代重要窗口期
嘉宾：海通证券医药行业首席分析师余文心
张总：负责全品类产品的商务及渠道谈判公司，包括:渠道、商业谈判、托管、二次议价、DTP药房、生物药上市评估等。
海通医药观点：我们策略报告中提出，2018年三大主线为创新药、一致性评价（基层放量）及非药龙头，其中创新药是未来3-5年医药板块最大的投资主线，重点推荐恒瑞、复星、贝达、泰格、丽珠、康弘、亿帆等。
【海通医药2018年策略报告】浪潮之巅——创新药、一致性评价&基层放量、非药龙头拉动18年行业增长
Q1：准入方面，创新药价格谈判机制是否会广泛引入？
A：传统药物在进入医保、招标、医院都有价格谈判。针对创新药，对于进入医保、各地区招标、进入医院有一定的优惠政策。与普通产品相比，创新药进入医保就不会受到很多价格约束。不像普通药物进入医保，价格要打个八折或者七折。第二个在招标准入上，我们国家都是施行同品种竞争，拼价格为中标依据。创新药不存在同品种PK，所以在招标层面上，可以很好保护它的价格。最后就是进院，那更不用说了。举个例子，比方说生物制剂在临床上有很大需求，而且没有很多仿品。所以，在医院准入的层面上也就相对容易。所以说，市场准入方面，创新药一定是有很大优势的。
Q2：如何看待创新药的放量？
A：创新药在放量节奏方面：中国的创新药并不多，但在研和在报批的非常多，几乎每个公司都有，但真正目前上市的其实并不多。这取决于医药政策、报批手续、和与原研品种对照等方面。所以在放量节奏上来说，未来三年会有很大的爆发。之前是比较少的，在一个企业就几个，甚至就一个、两个，三个都很少。预期在后面的三到五年，会有一个放量的节奏。
Q3：我们比较关心更进一步的问题，目前已经出了44个产品谈判，最后进入了39个，所以，政府在建立这个长效谈判机制。您在政策方面的了解来看，未来多长时间会进行一次动态调整？比方说，在18年上市的创新药，政府打算多长时间谈一次，让它们进入医保？
A：以前医保是五年调整一次，今年年初刚刚批了一批，就是你刚刚说的，未来多久进行一次谈判没有明确的规定，我们认为会在两到三年。
为什么这么说呢？从2015年以后，大量创新药进入三期临床甚至过了三期临床。所以，三年会有一个放量的爆发。这个时期会有很多品种上市，如果没有进入谈判或者进入某些政策的窗口，可能会导致中国的老百姓无法用上创新药，医疗水平也会受到影响。所以我们认为，两到三年会有一个放量期。
Q4：针对渠道议价这块，事实上我们的在调研的时候发现很多公司，虽然创新药定价能力强，但是在进入医院的时候普遍出现了降价5-8个点，甚至更高。您怎么看这个二次议价呢？
A：渠道议价都是我自己在做的，确实存在你所说的。全国基本上施行零加成，就是医院以什么价格进的药，就要以什么价格卖给病人。医院是没有利润的，所以医院纷纷都把自己的药剂科外包出去，因为药剂科需要人员管理费用。都承包给各商业公司管理，减轻自己的运营费用。创新药医院准入时候也会出现5-8个点的进院的费用，确实存在，同比其他品种入院，普遍是15-20%的进院费用。所以说，创新药在进院的渠道议价方面还是有很大的优势的。您刚说的5-8个点，不不是普遍都是，尤其是在大的三级甲等医院。因为这些医疗机构都有很高的学术水平，医院的医生、主任都比较前卫，经常出国学习，确实知道创新药会给病人带来哪些优势。反而，在欠发达地区，可能会出现议价情况，因为他们的观念很没有那么先进，他们认为可能普通试剂、注射剂能解决的问题，不会去用创新药或者生物制剂。这些地区可能会出现10个点甚至15个点的返利空间，所以，你刚说的5-8个点还是比较正常，比较良心的。
Q5:在进医保之前，大多数公司还是采取DTP药房去进行销售，目前已经有很多产品进入医保了，未来可能更多的是走到医院内，如果在同一个城市或省份，你们怎么去平衡DTP药房和医院的价格？
A：由于招标是有时间的，很多地区是两年一次，创新药包括很多生物制剂上市以后没有赶上中标期，导致无法进医院。因为中国规定是必须中标才能进医院。
创新药刚刚上市，招标刚过，一年多到两年不能进医院，那怎么卖呢？那可能就走院外药房的形式；第二种形式，进了医院，但要15个点，可能会选择院外药房进行补充；第三种形式，医院中标了，但院外药房、DTP药房同时作为补充。厂家进医院目的是做学术工作，中国病人在医学上、药学上是很欠缺的，一定要通过医院主任或者开药的医生告诉他需要吃什么药，他才会认同某种药。但是病人吃了这种药后可能会打听哪里会卖这种药。这个时候，就有DTP/DTC药房，可以跟方，跟进这个病人，提供专业指导，包括注射。这样就可以解决，病人每次去医院配药需要住院的问题，同时医院进药会占用药占比，所以会把一些处方外流。甚至说，病人在医院外买的药比医院买的便宜，便宜的钱哪里来的？因为10-15个点给进入医院的费用，但是进药房是不用给费用的。甚至药房，还会补钱，比方说，卖一盒药药房赚75块，他可以选择只赚50块，让利25块给病人。这25块不是从企业口袋出，而是药店利润里出。病人可以拿到比医院便宜的药品，所以就产生了DTP药房的市场。
Q6：对于生产企业来讲，零加成再加上10个点返利，比方说1500的药品，要以1350卖给医院，那对于DTP药房，生产企业是以多少钱卖的？
A：你刚说的例子，医院要10个点返利这是很正常的。甚至，有的医院让企业在票面上体现，1500的药品直接开票1350，那医院拿到药以后卖给病人1500，自己赚10个点。但这对于企业来说是非常危险的。药企如果以这种模式操作的话，对于价格保护不利，下一轮招标的时候，招标办会查到你卖给医院的价格是1350而不是1500，就会把你的价格从1500拉到1350，企业为可能为了一家医院损失掉这款产品10个点的利润。所以，医院一定要在票面上体现10个点的情况下，我们可能会选择DTP药房或者医院门口的自营药房进行销售。这样就可以很好的保护价格，我愿意拿出150块让利病人，但我不愿意直接在票面上体现出来。举个例子，某医院需要10个点返利，我在原来的价格上可以给患者返货，病人也是很乐意接受的，我不愿意为了这一家医院，把上海整个价格调到1350。
药店的平均利润其实和医院差不多，基本上15个点左右。批零差价就是15%，一般产生于医疗机构进货环节。但是，创新药的利润一定是低于15个点，甚至有的药房只有5个点，DTP药房做这个药的意义是在品牌上。毛利率低，但是创新药的金额相对普药大得多。
Q7：现在医保已经开始城乡统筹，推进过程中对创新药进医保放量有什么影响？
A：中国以前分为城保和农保，有两个目录，农保可以理解为基药，报销品种相对较少，价格也没有城保高。现在，城保和农保基本整合了。创新药进入医保也就这两年的事，以前很少见500块以上的药进入医保，而且医保也是分甲类和乙类的，所以说在2012年的时候国家出台了大病医保政策，所谓大病医保是针对高价药或者创新要的窗口。但是创新药要想进入城乡统筹可能还需要一定时间。原因在于城乡医保基金的支付能力。
（但是目前大病医保占总医保预计不会超过5%，详情请看海通医药关于大病医保的报告）
Q8：目前在DTP 药房购药，无论大病医保、商保还是基本医保的支付情况？
A：DTP药店和普通的医保定点药店还是有区别的。现在目前，像国大、海王、老百姓把单店功能加全成为DTP药房，DTP药房并不是一家单店，它的功能是跟踪处方和病人。单店的医保是等，但DTP是主动出击，通过收集医院处方，跟进病人来换取销量，但是也是去年才开始大力推行。目前做DTP的医保还很少，现在基本不能报销，主要是由于政策问题。国内医保基本在医院报销，刚提到的老百姓大药房有定点报销药房，但只能报销医保甲类药品，但是所有的创新药、生物制剂、高价值药都属于医保乙类，有一定报销比例，一般60%、70%在医院。现在有大病医保药房，是可以在药店里报销的，比如成都去年通过谈判几个品种进入大病医保目录，病人可以在指定药店凭处方报销。再比如青岛，惠友药房就是专走大病医保报销的药店。但是首先要进入大病医保目录。更多高价值的药品看重的是大病医保而不是常规医保。大病医保占整个医保池比例非常低，目前进大病医保非常难。大病医保是按照市区来进行谈判，期间操作空间比较大，批这个非常难。
Q9：除了创新药之外，对于一致性评价品种，目前不断的有企业获批，那代理商和渠道商，更愿意选择哪些产品？
A：最近一年到半年，一致性评价非常热，有2-3家已经获批。一致性评价可以很好的保护药品所有者的份额和存活时间。但是一致性也没那么简单，要求达到或接近原研药水平，我相信一致性评价这两年还会继续开展。但是，目前来说，全国招标政策还没看到明显倾向于一致性评价通过的品种。因为一轮标期一到两年，上一轮标期已经公布完了，还没有看到对一致性评价有特别优惠的政策，但未来一定会有。通过一致性评价的比没有通过的质量层次高，理论上招标时质量层次低的价格不能高于质量层次高的。所以，过了一致性评价的品种才能保住自己的价格。现在仿制药还是以代理模式为主，但是由于两票制，小的代理商由于无法解决票据问题，无法合规已经无法存活，但大的代理商一定还会存在，因为它们有很深的医院根基。那对于过了一致性评价的品种，代理商怎么选择的问题，首先企业对于过了一致性的品种交给代理商的价格一定会提高，那代理商利润会比以前利润低，但代理商不会选择不代理过了一致性评价的品种，因为未来过了一致性的品种的市场付出小，甚至主动找正在进行一致性评价的企业寻求合作。
Q10：如果看的更远一点，比方说一个产品原来外资企业市场占有率70%，十家国产企业30%，每家3%，未来3家企业过了一致性评价，这时外资市场份额变为30%，三家国产企业70%，每家20%多。但这个模型是在外资企业不降价的前提下，那外资企业会不会把价格降到和通过一致性评价的品种相同水平？
A：我认为，一定会降价。首先，外资药基本都是以原研或者专利形式进入国内，定价都是国内品种的。短期内，没有过保护期的外资药1-2年不会主动降价，但过了保护期，意味着和国内仿制药沦为同一个层次，比方说同一品种外企50块，国内40块。因为这时招标只有比国内低才能中标，以前大多数外企不会打价格战，一般选择弃标以维护价格。所以说中国才会推一致性评价，目的是让质量过关、疗效可靠的国产药品浮出水面，和外资药抢占市场。到那个时候，相信外企肯定会反击，选择降价。这个时间可能至少需要两年，因为大多数地区标期在24个月。所以，两年内外资药不会有大的降价，可能最多1-1.5点的降幅。但未来降价是肯定，如果不降市场份额肯定会下降。目前像扬子江、恒瑞、正大天晴等公司，某些领域的国产药已经超过进口的销量。
Q11：过了一致性评价的药物以后是否会有一个大幅的提价？
A：我们认为是不可能的。因为中国的招标政策就是压低价格，让你的价格回归于理性，让老百姓用药，这是核心，所以说招标不降价就是最大的胜利。在一定评价通过了一致性评价的药品，它能够保证就是基本上不降价。
从今年的招标政策，还没有看到一致性评价的优势，但是相信一定会在不远的将来会有这种局面出现的。我举个例子，进口药品种是70块，那如果说我把一次性评价这个层次拉到跟原研专利是一个层次的话，至少要到50块，所以说这一天我相信是会到来的。所以这一天到来，如果就是真是这么执行的话，外企就会面临失去市场的威胁，对它的利润大幅的减少，因为外资基本上还是以自营的销售模式，它会养很多很多销售，上万名销售人员，比方说像大的企业，像辉瑞这种企业，它可能在一家医院，甚至可以有五名以上销售代表。如果说它的利润空间减少10%或20%的话，它就养不起那么多人了。
表1：海通医药注-目前一致性评价与过保护期化合物专利药品竞价分组对比
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质量分层相同省份
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一致性评价低于原研药品种
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质量不分层省市
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使用技术表评分省市
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陕西、江苏、西川、宁夏、青海、内蒙古、新疆、广西、甘肃、山西、天津、黑龙江、辽宁、贵州、吉林、湖北、山东、河南、西藏、广东、河北
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云南、
海南
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北京、
上海
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福建、
江西
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资料来源：各省招标信息，海通证券研究所
Q12：外资企业的应对策略是什么呢？
A：第一，外资的研发能力很强的，它会不断有新品上市，他会把过专利期的药物卖掉，第二成立合资公司，到中国来生产。这些品种有可能会转向代理。
Q13：从市场的效果来看，合资公司都活得不太好，或者有一些文化的冲突，水土不服，是否未来他们会更加倾向卖掉专利药物？
A：确实是。大外企它把药物卖掉，并不是说一定过专利期了，他可能会把快过专利期，或者他认为未来5到10年会急剧下降的一个品种卖掉。因为发展中国家它一定是会面临这个问题，就是外资药一定是有市场份额的，因为外资不光是会通过一些协会，还会去攻医保局，招标办还有卫生局，他还会做医院上层或者专家的关系，会提出一些新的一些学术导向，会请一些专家去国外学习，让国内的专家更认同外资的药物。
Q14：请教几个招标方面的问题，第一个就是目前就是除了福建广东等地之外，大部分的省份的招标周期远低于之前公布的规定，18年是否会有变化。第二个就是招标跟医保的这部分的对接，包括我们看到就是说福建、甘肃等等地方的招标都出现的现象比如说卫计委副主任主管招商的，也会兼任人社局的副主任，这是不是一个趋势？
A：广东三个月一次，福建一年一次，福建广东是政策比较前沿的，其他地区执行的不是很好。我会认为一个更新的一种方式，以后会慢慢淡化招标。因为有一个叫价格联动的机制。北京天津河北就有叫京津冀三这个三角价格联动。比方说我在福建这种前沿阵地，我的药品在福建中标价是50块，但是呢我在北京的周边地区是55块，除非北京下一轮两年以后再招标了，那可能会有差价。但现在是每一季度价格联动的区域都会采取其他区域最低的终端价。另外我认为集团采购的形式很可能会被复制。
第二点我先说的福建，其实福建是一个医改的一个前沿阵地，很多政策都是从福建地区开始试点。这么做的目的就是减少医保的支出份额，所以说才会由医保办来牵头做招标。刚才说的一致性评价，接下来会出政策，但是会出到什么层面的政策不好说。我认为不太会出很极端的，有可能会按地区来做试点。
我举个例子：试点比较前沿的阵地，它可能会出一个政策，比方说通过一致性评价的药品，可以视为等同于进口原研，这个时候是对于原研药有很大杀伤力，但是它不会全部铺开，他会用一个区域做试点，看看反应是什么，因为对于中国的患者跟中国医生来说，在医院买不到进口药都是很可怕的。比方说我们感冒了，那很多人指名道姓，我要吃泰诺，没有的话，会对这家医院的医疗水平会带来考验，也可能会更多的病人会流失到其他医院去，或者说一些老干部他会闹，我一定要用这个药。
Q15：针对这个一致性评价品种与原研药物的竞价这个事情，通过一致性评价的品种和保护期内的原研药物的这个化合物专利产品竞价分组要是趋同的？
A：外企不光是只有一个专利，它有很多关于专利，化合物，晶型，剂型专利等等。
Q16：控制辅助用药18年的节奏会不会更快一些？
A：是一定在医院住院才能报销的， 现在越来越强调政府准入的职责，就是做医保的职责。怎样能把一个辅助用药作为一个治疗用药来申报而不是受限于治疗范围的限制。
Q17：我们觉得类风关这个市场空间理论是很大的，在国际上都是很大的品种但是国内销售额只有九个多亿元。您觉得在市场推广上，遇到的是支付能力的问题，患者教育的问题还是一些什么问题？未来这个市场是否会增长比较快呢？
A：像阿达木单抗这种品种，国际应该都过百亿美金。但是在中国为什么卖的不好？问题出在什么地方？一是中国的经济能力。二是医保。
如果从中国的这个病患的这个需求量来说，这个领域是非常大的，放大十倍都不止。原因就是在应该说医保，虽然说它在今年进入医保乙类，但是国家会对医保做一个医保限额，每家医院都有自己的医保额度。
举个例子，在上海的三级甲等医院，它的报销一个月就是2000元。治疗费用一个月是8000块钱。就是说一个病人要想在医院去足疗程的开药，他只能报2000块，剩下6000块钱付费。但这个自费对病人来说的话，病人可能就很难承担。目前来说，国内药品的话可能在3000块左右或者4000块病人相对来说是可以接受的，但稍微超过5000块以上承担起来就比较累了。
很多病人把自己的疗程缩短。比方说我一个月要八支，但我现在由于经济情况，我只用两支。但是在医院来说，你要住院，你必须用足疗程的。比方说要到医院去住院了，我告诉医生我要开一支药物，医生说对不起，这个病按照要求应该开八支，只开一支医生是一定不会开的。如果选择减少量的话，它是不能进入医保报销的。
Q18：维持原研药比较高的价格水平和学术推广是分不开的，然后也只能维持到现在的市场份额。以后一致性评价通过以后，原研药物如果和一次性评价通过的药放在同一个质量层次的话，可能它如果是按照价格一样或近似来继续做的话，他可能维持不了他的学术推广，这样就很快他就从这个医院里面消失了。那这样的话在政府看来也是可以接受的。从医生这个角度来看的话，医生对于这种通过一次性评价的态度到底是什么样？
