ICC 2017丨郭继鸿：心律学进展2017

一、心衰治疗：埋藏式左室辅助装置

心脏是血液循环的中枢器官，由左心房、左心室、右心房及右心室组成。心脏通过不停地收缩和舒张，推动血液在血管里循环流动。实际上，心脏的工作原理类似于“升压泵”。因此，当心脏发生衰竭时，可应用心脏辅助装置来单独替代左室或右室，甚至替代双室功能。

心脏辅助装置发展迅速，从最初床旁应用的左心室辅助装置，改进为便携式心室辅助装置。随着技术的进步，心室辅助装置功能越来越完善，装置体积也越来越小，发展为永久埋藏式心室辅助装置。

过去，心脏辅助装置在临床上的作用主要有两点。一是心血管外科手术之后，若患者情况不佳，临时应用心脏辅助装置来辅助治疗。二是心衰终末期患者通往心脏移植的“桥梁”。而现在心脏辅助装置已成为心衰终末期患者独立的治疗技术。

二、 房颤消融后：复发与成功的判定

房颤是最常见的心律失常。基于发作时间，将房颤分为：（1）阵发性房颤：房颤常自行发生、自行终止（≤7天）；（2）持续性房颤：房颤常自行发生、治疗终止（＞7天）；（3）慢性房颤：房颤长期存在、治疗不终止（＞1年）。研究资料表明，肺静脉电隔离是房颤消融的基石。而射频消融是治疗房颤的手段之一。那么，射频消融术后临床上又是如何判定房颤复发标准及消融成功标准呢？

1. 射频消融房颤的复发标准

消融术后，心电图发现有持续时间≥30 s的房颤／房扑／房速时为复发；如随访方式为起搏器、ICD或植入式Holter时应当注明。根据房颤复发发作的时间分为早期（≤3个月）、中期（3~12个月）、晚期（＞12个月）。

2. 射频消融房颤的成功标准

射频消融术后，在未服用Ⅰ或Ⅲ类抗心律失常药物的情况下没有复发房颤，则认为射频消融房颤成功。根据时间分为早期（≤3个月）、中期（3~12个月）、晚期成功（36个月内）。发作减少＞75％被认为临床成功。

三、分规试验：房颤与房扑的鉴别

房颤和房扑均为快速性心律失常。一般情况下，二者容易鉴别。房扑波表现为“三规律”，即F波振幅、时限、形态，而房颤波则是“三不规律”，即f波振幅、形态、间期。

分规试验是鉴别房颤和房扑较为可靠、简单的方法。具体是测定含有几个连续、清楚可见的房波，然后沿心电图记录移动分规。若落点能够精准重复者为房扑，不能重复者为房颤。

四、双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）

1975年，由Wu D等报道的双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）是相对少见的一种室上速，随着对DAVNNT的进一步认识，相关报道也逐渐增多。

DAVNNT是指房室结存在快、慢两条径路，在一定的条件下，一次窦性激动分别可经快慢两条径路下传并先后激动心室（1∶2传导或称双心室反应），并形象地称为“双房室结非折返性心动过速”。

1. 发生机制

（1）解剖学机制：在房室交界区纵向分裂成两条传导速度不均匀的快慢双径路；

（2）两条径路前传：快径下传时PR短，慢径下传时PR长，形成一个P波后跟随两个QRS波；

（3）慢径无逆传，故不能发生折返性心律失常，只能引起非折返性心动过速；

（4） 心动过速心率：窦性心率的两倍。

2. 心电图表现

（1）快、慢径均1∶1下传：形成“1带2”现象，P波1∶2下传心室即1个P波后跟随2个QRS波。当存在规律的“1带2”时诊断相对容易，但临床实践中常诊断困难，约77％的DAVNNT患者发病1年内得不到及时正确诊断。

（2）快径1∶1，慢径有阻滞：快慢径路下传比例不同，使PR间期、R1R2间期和QRS波时限有轻微变化。

（3）慢径1∶1，快径有阻滞。

（4）“1带2”伴室内传导阻滞。

3. 电生理特点

那么，DAVNNT的房室结有何特殊性，才能发生房室结非折返性心动过速呢？ 

（1）房室传导曲线的重叠区

正常人房室传导曲线的特点是连续而圆滑。同时，房室结具有过筛作用，即将过多的心房激动筛掉而不下传，进而保护心室。筛掉方法是P波落入房室结不应期而不下传，出现逆减传导，>150 bpm时文氏下传，>180 bpm时2∶1下传。

（2）房室结双径路患者的下传曲线有断点、断带，PR间期发生跳跃（快-慢跳跃）。

（3）双房室结非折返性心动过速患者：①房室结传导曲线有重叠区，快慢径路可分别同时下传形成“1带2”；②快慢径路下传时间相差大。快慢径路传导时间差平均值为300~400 ms，＞希浦系或心室不应期。③慢径逆向阻滞，快径下传的激动不能再经慢径逆传，不能形成折返性心动过速，而形成非折返性心动过速。

4. 诊断鉴别

DAVNNT的诊断主要依靠于心电图和动态心电图。同时，要注意与房速 / 房颤、室速、交界性心动过速、希氏束早搏等鉴别。

5. 治疗

DAVNNT药物治疗效果差，室率难以控制，易发生心律失常性心肌病，长期可导致心脏扩大、心衰。而非药物治疗主要是射频消融慢径路，进行房室结改良。