医师介绍
李飞，延安大学附属心脑血管病专科医院心内科副主任医师。讲师，研士研究生，医学在职博士，陕西省青联委员。 分别于2008年~2009年，2016年先后在国家心脏中心及德国比勒菲尔德大学医院心脏中心研修，主要从事心血管疾病的基础与临床工作，率先在陕北地区开展了急性心肌梗死的主动脉球囊反搏置入术及FFR在冠心病介入治疗术中应用等新技术。尤其在冠心病的急慢症介入手术治疗方面具有较强的临床经验。作为主要完成人参与的多项课题获陕西省科技成果，延安市科技进步一、二、三等奖；专业核心期刊发表论文15篇。
病史资料（男，58岁）
患者主诉： 突发胸痛4小时。
现病史： 4小时前突感心前区憋闷样疼痛，伴气短，持续不能缓解。
既往史： 7年前急性前间壁心肌梗死，保守治疗，有脑出血及高血压病史，平素血压控制满意。
体格检查： BP 120/70 mm Hg，双肺（-），心率68次／分，律齐。
实验室检查： cTnⅠ 0.18 ng/mL。
心电图： 提示急性下壁心肌梗死。
病症： 1. 急性下壁心肌梗死； Killip分级（Ⅰ级）；2. 陈旧性前间壁心肌梗死；3. 高血压病 很高危；4. 脑出血后。
治疗情况： 有脑出血病史：不考虑溶栓。发病12小时以内，胸痛症状未缓解，患者及家属同意：急诊PCI。
冠脉造影
造影结果（一）： LCX重度狭窄血流TIMI 2级。
造影结果（二）： LAD：99%狭窄血流TIMI 1级。
造影结果（三）： RCA 1段闭塞。
手术过程
手术过程（一）： 开通RCA后，即出现Ⅲ°AVB，行临时起搏，血压下降，予多巴胺维持，抽吸血栓后恢复正向血流。
手术过程（二）： 置入4.0×33 mm药物涂层支架。
讨论1： 需要急诊处理非梗死相关血管的重度狭窄病变（LCX）吗？ 如果处理，用什么策略？
PCI时仅处理IRA的策略： 能简化手术操作，缩短手术时间，避免了同期处理non-IRA导致的并发症；HORIZONS-AMI、REAL等观察性研究以及网络荟萃分析均提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。
PCI时同期处理non-IRA的策略： 部分学者认为，PCI时同期处理可能不稳定的non-IRA病变，不仅能减少后期不良事件，改善血流动力学状态，避免多次操作带来的不适，还能降低医疗费用。此外，non-IRA择期PCI的理想时机至今也尚无定论。
证据引用： 美国2015年STEMI指南更新：建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA（可与直接PCI同时或择期完成）；对于合并心原性休克和严重心衰的STEMI合并多支病变患者，指南建议由经验丰富的医师完成罪犯血管和非靶血管的PCI（Ⅰ，B）。
病情变化： 多巴胺维持血压仍偏低（95/60 mm Hg），遂决定置入IABP后，行LCX病变PCI干预。
手术过程（三）： 先行IABP术后开始处理LCX病变，球囊扩张后钝缘支开口受到影响。
讨论2： 1. 继续行PCI？ 患者两次心肌梗死，钝缘支、中间支对剩余心肌而言功能极为重要，一旦闭塞，很可能没有再次开通的机会。2. 结束手术，择期行PCI或CABG？患者有脑出血病史，单纯PTCA，势必术后强化抗凝、抗血小板治疗，能否耐受。
单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用； 如果边支再进入导丝困难，甚至导丝进入夹层，可能导致手术功败垂成； 较粗大边支血管闭塞，患者会出现缺血症状，甚至血流动力学不稳定。
手术过程（四）： 球囊保护下行PCI治疗。
手术过程（五）： OM开口未受影响，于支架近端后扩后结束手术。
PCI术后
术后心电图：
术后心脏彩超：
术后治疗情况： 术后出现气短，烦躁，不能平卧，先后给予利尿等处理，SaO2：70%～85%。给予呼吸机PEEP模式辅助呼吸，SaO2上升至93%。术后12小时尿量2500 ml。气短症状明显缓解。撤除呼吸机后血氧饱和度维持在90%左右。次日撤除IABP、临起。 1周后康复出院。
讨论3： 手术顺利结束，为什么会出现心衰？
四位导师集锦
左起：
王连生教授 江苏省人民医院
陆志刚教授 上海交通大学附属第六人民医院
李成祥教授 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
胡奉环教授 中国医学科学院阜外医院
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