超声典型病例：疤痕妊娠胚胎停育后继续犯膀胱

疤痕妊娠虽然是产科罕见病例，然而一旦发生，即可导致严重并发症如子宫破裂甚至是死亡，因此早期发现并诊断疤痕妊娠有重要意义。来自美国的 Rebarber 报道了 1 例疤痕妊娠侵犯膀胱的罕见病例，文章发表在 2017 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 期刊。

患者女，36 岁，G8P6，孕 7 周时阴道超声检查发现胎盘覆盖于原先的剖腹产子宫疤痕上，此处子宫肌层最厚为 5 mm（图 1a）。患者被予以密切观察。孕 8 周时，超声发现妊娠囊植入到原来的妊娠疤痕中，且妊娠囊与膀胱壁之间的子宫肌层厚度只有 1 mm（图 1b）。此时临床医生决定终止妊娠并给予患者米索前列醇治疗。

图 1a 孕 7 周阴超检查发现妊娠囊（GS）位于宫腔中，胎盘覆盖在妊娠疤痕上

图 1b 孕 8 周时经阴道超声发现妊娠囊刚好覆盖在原有妊娠疤痕上，并部分侵入妊娠疤痕

孕 9 周时，超声复查发现胎心搏动消失，提示胚胎停止发育，然而疤痕区胎盘血流较前增多，胎盘滋养层组织侵犯膀胱壁，范围约 1.2×0.7 cm。三维超声清晰显示膀胱表面不光滑（图 2）。患者临床出现血尿，膀胱镜检查证实胎盘组织侵犯膀胱后壁（图 3）。患者腹部 MRI 检查证实子宫下段前端可见胎盘组织以及血肿，并累及膀胱壁。

图 2 滋养层侵犯膀胱壁：图 a 为膀胱壁三维超声重建；图 b 彩色多普勒超声可见滋养层组织丰富血流信号

图 3 膀胱镜检查证实滋养层组织侵犯膀胱壁

孕 13+6周时，患者病情仍未控制，遂行手术治疗，切除残余胚胎组织（图 4），并修补子宫壁缺损。术后病理结果提示残余胚胎组织坏死并钙化。术后宫腔超声造影检查（注射生理盐水）提示宫腔内膜正常，未见明显肿块回声（图 5）。患者术后恢复良好，在第 5 个月时血 β-HCG 降至正常。

图 4 手术中所见：图 a 为采用电刀局部分离胎盘组织；图 b 为在子宫与膀胱壁之间固定网膜防止术后盆腔黏连

图 5 术后宫腔超声造影检查（注射生理盐水）宫腔内未见妊娠组织残留

作者指出，随剖宫产术的增多，疤痕妊娠的几率也不断增加。虽然既往已有较多的病例报道，但本例尤其特殊之处，患者行药物治疗后，虽胚胎停止发育，但疤痕处胎盘组织仍不断生长并往外侵犯膀胱壁，导致最终只能行手术治疗。超声在确诊瘢痕妊娠及治疗方式选择和随访中扮演了重要的角色。

⊙学术主编 / 刘德泉       ⊙责任编辑 / 高瑞秋

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