本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第6期
作为最常见的眼眶疾病，TAO多见于甲状腺功能异常者，也见于甲状腺功能正常者。其发病机制为自身免疫功能异常，导致眼眶内和眶周软组织出现炎性反应、黏多糖沉积、眶组织纤维化及脂肪堆积
[1,2]
。其中，3%~7%TAO患者可发展为致盲性暴露性角膜炎或压迫性视神经病变（compressive optic neuropathy, CON ）
[3,4]
。眼外肌纤维化可导致限制性斜视，也严重影响患者的日常生活；更有大量的突眼患者因为容貌异常而产生心理障碍。因此，TAO的治疗和临床研究日益受到了国内外学者的广泛关注。但是，目前我国TAO分期尚未普及使用；对于活动性TAO有些医师仍以口服糖皮质激素治疗为主；对于TAO眼肌病的重视不足，不敢采用外放射治疗，常常错失有效的治疗时机；眼眶减压治疗常常前部减压过度、深部减压不足或未做到因人而异，达不到治疗效果或造成严重的眼位偏斜。因此，TAO规范化诊疗成为目前临床亟待解决的问题。
一、普及TAO的临床分期
TAO临床表现的多样性决定了有必要对每一例患者进行分期和分类，这将有利于治疗方案的选择、随访以及开展临床科研。多数医师熟悉的NOSPECS分期（每个字母代表1个分期）是由Werner
[5]
于1969年提出，经修订后沿用至今。但该分期仅突出了疾病的严重程度，忽略了活动性。而活动性的有无和程度恰恰是临床治疗的关键。Mourits等
[6]
于1989年根据疾病的活动性，提出了CAS (clinical activity score）评分。欧洲甲状腺眼病组织（European group of Graves orbitopathy，EUGOGO）据此修订推荐使用EUGOGO分期
[7,8]
。2006年Dolman和Rootman
[9]
依据视功能（vision，V）、炎性反应（inflammation，I）、斜视（strabismus，S）和外观（appearance，A）4项指标，提出了VISA分期，并被国际甲状腺眼病组织所采纳。两个分期体系均注重疾病的活动性评估，这也是糖皮质激素治疗的基础。其中，VISA的水肿评分更为细致，而且增加了对昼夜变化的评估。需要指出的是，红、肿表现以及疼痛的有无完全依赖于评估者的主观判断，而使用参考分期的指导图片也是逐步学习的过程。此外，必须强调活动性的严重程度并不必然代表疾病的严重程度，部分严重CON的活动性评分很低。总体而言，两大分期体系有一定的相似性，但也各有特点，不能相互替代。相对而言，VISA分期从视功能、炎性反应、斜视和外观4个方面全面评估了患者的主观和客观体征；EUGOGO分期最终将病情分为轻度、中重度、威胁视功能3类，不仅相对简单，而且与临床治疗相呼应
[10]
。因此，笔者主张尽可能对中重度及以上患者同时采用两种分期体系，尽管繁杂，但分期有利于随访观察以及多家医院的病例资料进行比较研究。条件不允许的眼科机构，可采用EUGOGO分期，简便易行。
二、规范TAO的糖皮质激素治疗
尽管同为自身免疫性疾病，相对于多数眼眶非特异性炎性反应，TAO对糖皮质激素的治疗反应较差，但中重度TAO仍然需要糖皮质激素治疗。现有的循征医学证据表明，短时的甲泼尼龙静脉冲击治疗可以有效减轻TAO的炎性反应程度，降低发生CON和暴露性角膜炎的风险
[2,11,12]
。相对于口服和眶周注射，静脉给药的不良作用较轻，而疗效较好
[2,12,13]
。EUGOGO推荐静脉糖皮质激素治疗作为CAS评分≥3/7的活动性TAO的一线治疗方法。需要注意的是，甲泼尼龙的总剂量尽量避免超过8 g，以6 g以内更为安全。治疗前应排除活动性肝炎、获得性免疫缺陷综合征、严重高血压病、糖尿病等全身疾病
[14]
。此外，临床判断眼眶炎症表现有多大程度是由于眼眶拥挤致静脉回流障碍引起，有时比较困难。静脉回流障碍应行眼眶减压术予以缓解，而非给予糖皮质激素治疗。因此，笔者主张糖皮质激素冲击治疗的适应证范围应缩小，而眼眶减压术的适应证范围可适当放宽。
三、关注TAO的眼外肌病变
TAO的眼外肌纤维化可造成眼球运动障碍，无法双眼单视，尤其功能位的复视可严重影响患者的日常生活。在TAO活动期进行静脉糖皮质激素治疗，可以减轻炎性反应程度及由此引起的眼外肌纤维化，但有部分患者治疗效果不佳。Shams等
[15]
提倡给予低剂量眼眶放射治疗（orbit radio therapy，ORT ），将20 Gy分为10次，可以降低眼外肌纤维化的风险。而且，静脉糖皮质激素治疗联合ORT，可以大大减少因CON而需行眼眶减压术的概率。低剂量ORT可以减轻眼外肌的炎性反应以及由此产生的纤维化和复视，笔者认为这是ORT应用于TAO治疗的主要作用。相对而言，CON、暴露性角膜炎、突眼外观等均不是ORT的绝对适应证，这些均可以通过适当降低眼眶压力来解决。采用ORT的前提是TAO诊断明确（无需病理学检查支持），且排除糖尿病等血管性病变；患者年龄一般≥ 35岁
[15]
。当然，应用ORT应该谨慎，尤其对于糖皮质激素治疗无效者，眼外肌可能已经纤维化，预后不良。必须强调的是临床上对TAO眼球运动障碍应予以足够的重视，警惕眼球运动的不对称性，一旦错过了炎性反应期，即使手术也很难恢复双眼单视的正常视野。在炎性反应期合理选择糖皮质激素冲击治疗、球周局部注射治疗和ORT等，常能避免或减轻功能性复视的出现。稳定期的TAO眼肌病可以行斜视矫正手术，但手术量的选择与治疗共同性斜视有较大差异，手术的暴露难度也更大，不当操作还有致眼球破裂的风险。迄今为止，TAO眼肌病的斜视矫正手术量在国内外均无公认的标准或计算公式可循，实际操作中需要更多依赖临床医师的个人经验。这方面有必要更多开展多中心的临床研究，逐步探寻其内在规律。
四、注重个性化眼眶减压治疗
TAO眼眶减压术的方法和目的因人而异。可以为了解除眶尖的拥挤，治疗CON或暴露性角膜炎；也可为回纳眼位，改善容颜。事实上，TAO不仅眼眶内存在炎性反应，而且伴有因眼眶拥挤而产生的静脉回流障碍，二者叠加，造成病程迁延。因此，部分患者眼睑红肿、球结膜水肿糖皮质激素治疗效果不显著或眼压升高且药物降压无效，而行眼眶减压术后症状立刻减轻。由此可见，尽管理论而言除危重患者外，眼眶减压术应在TAO稳定期施行，但是手术指征可以适当放宽，在糖皮质激素控制急性炎性反应后，若伴有静脉回流障碍，即可考虑行眼眶减压术。当然，手术指征放宽对术者的要求就更高。术式大致包括脂肪减压、内壁减压、下壁减压、外壁减压、深外壁减压等，常常采用综合术式。肖利华
[16]
曾就眼眶减压术的细节撰文论述。事实上，每例患者眼眶减压术的细节、部位及治疗量的不同，常产生显著不同的术后效果，这也是国内外临床研究减压量的结果千差万别的根本原因。术者术前需要严格评估病变的分期、类型、眼位等诸多要素。但是，有一点必须牢记，术后眼位及其是否会产生医源性复视、能否减轻原有复视，是术式和治疗量选择的重要标准。原则上，减压位置越深，对眼位的影响越小，医源性复视的产生越少。对于已伴有复视的患者，选择恰当的减压位置，可改变眼位，有望减轻乃至消除原有的复视。研究结果表明，眼眶内下壁减压术后，30%~40％患者可能产生医源性复视；而单纯的脂肪减压术和眼眶深外壁减压术的复视概率最低，多在3％以内
[17]
。单纯行脂肪减压术，术后眼球的回纳量有限，多在3~4 mm以内
[18]
。Wu等
[19]
报道行鼻窥镜内壁脂肪减压术治疗脂肪增生型TAO，可产生8 mm的回纳效果。目前多数学者提倡行个性化减压治疗，脂肪减压只作为骨性减压的补充
[20,21,22]
。笔者认为，TAO眼眶减压术的目标可分为不同层次，最低必须解决CON和暴露性角膜炎；其二，缓解静脉回流障碍，尽量避免医源性复视或减轻原有复视，最终努力达到双眼单视、改善患者容颜的目的。随着眼眶外科学的发展，会有越来越多的眼科医师开始尝试行眼眶减压术，这需要术者熟悉眼眶的解剖结构，最好从人体解剖学训练开始，为临床实践打下坚实的基础。
