同一天，连续6篇Lancet，揭示中风的最新研究进展

编者按

“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。 缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。 颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上， 男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。 调查显示，城乡合计 脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。 不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为预防是最好的措施，其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素，因此，降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。 应加强对全民普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育，才能真正防治脑卒中。

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手臂功能丧失是中风后的常见问题。 机器人辅助训练可以改善手臂功能和日常生活 活动。但是，不知道 机器人辅助训练，常规的护理及强上肢治疗的效果比较，不是很清楚。2019年5月22日，英国纽卡斯尔大学神经科学研究所Helen Rodgers团队在 Lancet （IF=53）在线发表题为“ Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial ”的研究论文， 对于该研究，是一项实用的，多中心，随机对照试验。 共招募了770名参与者，并随机分配到机器人辅助培训（n = 257），增强上肢治疗（EULT）（n = 259）或常规护理（n = 254）。 主要结果是在3个月时上肢功能的评价（行动研究手臂测试)。 结果表明， 对于中度或重度上肢功能受限的患者，机器人辅助训练和 增强上肢治疗（EULT） 并未改善卒中后的上肢功能。这些结果 不支持 在常规临床实践中使用机器人辅助训练。 另外， Lancet 对于该文章做了“ Robotic-assisted training after stroke: RATULS advances science ” 的点评文章，认为 RATULS研究对于治疗中风后手臂功能丧失，提供了参考意义；

抗血小板治疗可降低闭塞性血管疾病患者发生重大血管事件的风险，但可能会增加颅内出血的风险。 在最常见的颅内出血，脑内出血亚型中存活的患者存在出血性和闭塞性血管事件的风险，但抗血小板治疗是否可以安全使用尚不清楚。 2019年5月22日， Rustam Al-Shahi Salman 等人在 在 Lancet （IF=53）在线发表题为“ Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial ”的研究论文，对于该研究是 前瞻性，随机，开放标签，盲法终点的试验，该试验招募了537名患有自发性脑内出血的成年人（69-82岁，33％女性），268人被分配抗血小板治疗，269人（一人退出）不接受抗血小板治疗，主要结果是再次复发脑内出血事件。结果显示，与未接受该疗法的患者相比，抗血小板治疗患者复发性自发性脑内出血（主要结果）的风险评分较低，严重出血性事件和血管闭塞性事件的大多数复合次要终点在各组之间相似。因此，开始抗血小板治疗似乎是安全的。该研究结果以及已发表的观察结果研究，提供了关于在与抗血栓治疗相关的脑内出血后在一系列患者中使用长期抗血小板治疗的保证。但是对于该研究，需要更多及更大的样本去重复。 Lancet 对于该文章做了“ Restarting antiplatelet therapy after intracerebral haemorrhage ” 的点评文章。

目前推荐在卒中发病后0-4.5小时使用阿替普酶进行脑卒中溶栓治疗，但是当卒中发病时症状为4.5小时或更长，进行溶栓，是否对于患者有益处，不是很清楚。2019年5月22日，澳大利亚墨尔本大学 Geoffrey A Donnan 等人在 在 Lancet （IF=53）在线发表题为“ Extending thrombolysis to 4·5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data ”的Meta分析论文，该Meta分析确定了三项符合资格标准的试验：EXTEND，ECASS4-EXTEND和EPITHET。在三项试验中共包括414名患者，其中213名（51％）被分配接受阿替普酶，201名（49％）被分配接受安慰剂。研究发现缺血性卒中患者因卒中发病4.5-9小时或卒中后卒中，可挽救性脑组织接受阿替普酶治疗，其疗效优于安慰剂组。同时， Lancet 对于该文章做了“ Late thrombolysis for stroke works, but how do we do it? ” 的点评文章，指出超过4·5 h后，血管内凝块取出是选定患者的标准治疗，最长可达24小时。在晚期治疗窗口（中风发作后> 4.5小时）进行脑卒中溶栓治疗，并使用影像学进行适当的患者选择，这似乎是安全有效的。 这些发现不应该阻止患者转诊进行血管内凝块取出，但可能允许在转诊过程中使用溶栓作为桥接疗法，或者在无法获得血管内凝块的环境中进行单独治疗。 在不使用血管内凝块取出的晚期治疗窗口中进行血栓溶解的未来试验是不可能的；

2018年6月29日，首都医科大学北京天坛医院 王拥军等人联合众多机构在国际顶级医学期刊JAMA（IF=48）在线发表题为“ Effect of a Multifaceted Quality Improvement Intervention on Hospital Personnel Adherence to Performance Measures in Patients With Acute Ischemic Stroke in China A Randomized Clinical Trial ”的研究论文，该论文揭示了多层面的质量改进干预措施有效提高了中国公立医院急性卒中护理的质量。 这些质量改进干预措施显著改善了减少新血管事件，同时减少卒中残疾的短期和长期结果。另外， 王拥军是第二次登顶JAMA，在2016年王 拥军等人发表的题为“ Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack ”的研究论文，该论文表明氯吡格雷 - 阿司匹林降低了 CYP2C19（* 2和* 3变体） 非携带者中新发卒中的发生率，但没有降低功能丧失等位基因的携带者，这些发现支持CYP2C19基因型在这种治疗效果中的作用（ 点击阅读 ）；

2018年5月16日， 国际顶级医学期刊连发4篇文章 （1篇评论），去探讨解决这些问题。这四篇文章分别是： Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA ，该文章揭示接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的患者发生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的风险较低，有趣的是，在90天的试用期间，单独接受阿司匹林的患者出现大出血的风险较高； MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset ，该文章揭示在急性卒中和未知症状发作时间的患者中，弥散加权成像的MRI表现为缺血性病变，但FLAIR相应区域无实质性高信号，静脉溶栓及阿替普酶措施优于安慰剂治疗； Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke ，该文章揭示短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后五年卒中风险关系； MRI-Guided Intravenous Alteplase for Stroke — Still Stuck in Time ，评论道治疗脑卒中，仍然缺的是时间（ 点击阅读 ）；

2017年12月21日，复旦大学附属华山医院手外科开展的II期临床试验“健侧颈神经根移位手术治疗脑卒中、脑瘫后上肢痉挛性偏瘫”研究成果以 Trial of Contralateral Cervical Root Transfer for Spastic Arm Paralysis （健侧颈神经移位术治疗上肢痉挛瘫的临床试验）为题，以原创论著（original article）形式发表于世界最权威医学杂志 The New England Journal of Medicine 。 该研究通过随机、双盲对照、前瞻性临床试验，比较创新手术疗法“健侧颈神经移位术”与传统康复治疗对36名中枢性偏瘫患者的临床疗效，结果发现接受创新手术治疗的患者，偏瘫上肢运动功能较对照组明显改善（Fulg-Meyer评分，手术组提高平均17.7分，对照组提高平均2.6分）。功能磁共振和经颅磁刺激检查均证明手术后健康大脑半球除了支配原有上肢外，还建立了对偏瘫上肢的支配，用临床实践成功验证了外周神经通路改变影响中枢功能重塑的新理论（ 点击阅读 ）。

结果总结

1.对于中度或重度上肢功能受限的患者，机器人辅助训练和 增强上肢治疗（EULT） 并未改善卒中后的上肢功能。这些结果 不支持 在常规临床实践中使用机器人辅助训练；

2.与未接受 抗血小板 疗法的患者相比，抗血小板治疗患者复发性自发性脑内出血（主要结果）的风险评分较低，严重出血性事件和血管闭塞性事件的大多数复合次要终点在各组之间相似。因此，开始抗血小板治疗似乎是安全的；

3. 缺血性卒中患者因卒中发病4.5-9小时或卒中后卒中，可挽救性脑组织接受阿替普酶治疗，其疗效优于安慰剂组 。 这些发现不应该阻止患者转诊进行血管内凝块取出，但可能允许在转诊过程中使用溶栓作为桥接疗法，或者在无法获得血管内凝块的环境中进行单独治疗。 在 不使用血管内凝块取出的晚期治疗窗口中进行血栓溶解的未来试验是不可能的 ；

4. 多层面的质量改进干预措施有效提高了中国公立医院急性卒中护理的质量。 这些质量改进干预措施显著改善了减少新血管事件，同时减少卒中残疾的短期和长期结果；

5. 氯吡格雷 - 阿司匹林降低了 CYP2C19（* 2和* 3变体） 非携带者中新发卒中的发生率，但没有降低功能丧失等位基因的携带者，这些发现支持CYP2C19基因型在这种治疗效果中的作用；

6.接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的患者发生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的风险较低，有趣的是，在90天的试用期间，单独接受阿司匹林的患者出现大出血的风险较高

7. 在急性卒中和未知症状发作时间的患者中，弥散加权成像的MRI表现为缺血性病变，但FLAIR相应区域无实质性高信号，静脉溶栓及阿替普酶措施优于安慰剂治疗；

8.在有短暂性脑缺血发作或轻度卒中的患者中，研究人员观察到5年内心血管事件的持续风险，其中一半事件发生在2至5年。可能有潜在的减少卒中复发持续的二级预防措施；

9.接受创新手术疗法“健侧颈神经移位术”与传统康复治疗对36名中枢性偏瘫患者的临床疗效，结果发现接受创新手术治疗的患者，偏瘫上肢运动功能较对照组明显改善。