2017 CICI丨李康：房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略

一、房颤消融围手术期的血栓风险

相关指南和专家共识一致推荐，导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗。其中，《2012 HRS/EHRA/EACTS房颤导管和外科消融专家共识》指出，对于阵发性房颤推荐导管消融，持续性房颤进行导管消融是合理的，而长程持续性房颤也可考虑使用导管消融。《2016 ESC/EACTS房颤管理指南》指出，对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律治疗的阵发性房颤患者，推荐导管消融，以改善房颤症状（Ⅰ，A）。

在我国，房颤导管消融的患者人数逐年上升。据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网上注册系统的资料显示，房颤导管消融手术比例逐年增加，2012年及2013年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为16.6％、17.7％。中国医学科学院阜外医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过30,000例。

相关资料显示，导管消融与血栓栓塞、出血事件风险均相关。＜2％患者发生危及生命的并发症（包括围手术期卒中），其中围手术期死亡率＜0.2％，食管损伤＜0.5％，围手术期卒中（包括TIA／空气栓塞）＜1％，心包填塞为1％～2％。此外，＜5％患者发生严重并发症。肺静脉狭窄发生率＜1％，持续性膈神经麻痹为1％～2％，血管并发症为2％～4％，其他严重并发症约为1％。根据使用的消融导管类型，房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7％～38％。

其中，心包填塞、卒中和TIA是导管消融术后的常见并发症。优化导管消融围手术期的抗凝治疗有助于最小化卒中和出血风险。房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异。首先，在消融期间，导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治疗，以最小化左心房血栓形成的风险。其次，消融时鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可介导内皮损伤。血液与消融硬件的外表面接触，以及血栓形成的碎片可触发高凝状态。另外，房颤转为窦性心律后引发血流动力学改变。最后，消融后心房顿抑，心房组织在手术后持续数周收缩功能降低，同时消融热量导致的内皮损伤也需要时间愈合。

二、房颤消融围手术期抗凝策略

《2012 HRS/EHRA/EACTS房颤导管和外科消融专家共识》推荐，在房颤消融时没有使用华法林进行抗凝治疗的患者，应使用低分子量肝素（LMWH）或静脉肝素作为恢复全身性抗凝治疗的桥接。而《2011 EHRA房颤患者出血管理专家共识》声明，在接受VKA治疗的患者中，应当在不间断VKA治疗的情况下进行消融。《2014 ESC房颤管理指南》推荐，在操作过程中应考虑VKA或NOAC持续口服抗凝治疗，保持有效的抗凝。

《2015 EHRA/HRS/APHRS电生理手术患者抗血栓管理共识》给出了房颤射频消融围手术期的用药建议，对于所有接受导管消融治疗的房颤患者应术前3周接受NOAC或VKA（INR 2.0～3.0）抗凝治疗，术后接受抗凝治疗至少2个月。

三、NOACs用于房颤消融围手术期的研究进展

针对房颤消融围手术期抗凝策略的间断、桥接以及抗凝药物选择问题，目前临床上也有相关的循证医学证据。

1. 前瞻性、多中心的ESS-PRAFA研究探讨了当前房颤导管消融围手术期抗凝治疗的现状，纳入13个国家455例房颤消融患者，强调需要优化NOACs的围手术期用药。

2. BRIDGE研究纳入1884例围手术期间断华法林治疗的房颤患者，结果显示，与无桥接治疗相比，桥接治疗可增加出血风险，而无抗栓获益。

3. 纳入12项观察性研究和1项随机对照试验（n＝17,434）的Meta分析显示，与间断华法林治疗相比，不间断华法林治疗显著降低卒中／TIA和出血风险。

4. 另一纳入24项观察性研究和1项随机对照试验（n＝118,686）Meta分析结果显示，不间断NOAC与不间断华法林具有相似的预防缺血性卒中／TIA的疗效和大出血风险。

5. 国际多中心、随机对照的RE-CIRCUIT研究结果显示，在接受消融的房颤患者中，不间断达比加群较不间断华法林抗凝治疗的出血并发症更少，因此消融前服用华法林的患者可换为达比加群。这为NOAC用于房颤消融术围手术期提供了更为夯实的证据。

《2015 EHRA/HRS/APHRS电生理手术患者抗血栓管理共识》建议，导管消融围手术期应不间断NOAC抗凝治疗。在接受VKA治疗的患者中，应当在不间断VKA治疗的情况下进行消融；在部分接受消融治疗的患者中可以考虑不间断NOAC治疗；在接受NOAC治疗并且肾功能正常的患者中，在消融前24 h给予最后一剂NOAC是合理的；在消融操作期间，患者应接受普通肝素以达到ACT＞300 s；消融后应该持续口服抗凝治疗至少2个月，其后的口服抗凝决策取决于患者的卒中风险特征。

《2016 ESC/ EACTS房颤管理指南》建议，消融围手术期应继续NOAC抗凝治疗，术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。当计划行房颤消融后，应在围手术期继续服用华法林（Ⅱa，B）或NOAC（Ⅱa，C）；所有患者应该在导管（Ⅱa，B）或手术（Ⅱa，C）消融后接受口服抗凝治疗至少8周；导管或外科消融术后确认成功复律的患者，如若有卒中高风险，应继续抗凝治疗（Ⅱa，C）。