心律失常（cardiac arrhythmia）指心律起源部位、频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心电图是心律失常的主要诊断手段，但对于胎儿、心电图难以开展或无法确诊的情况下，超声心动图可作为主要诊断手段。
心律失常按发生部位分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常两大类；按发生时心率的快慢，分为快速型与缓慢型心律失常两大类；按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。本节主要依据心律失常发生部位与机制，以及心率快慢进行综合分类。
（一）冲动形成异常
1. 窦性心律失常
（1）窦性心动过速；（2）窦性心动过缓；（3）窦性心律不齐；（4）窦性停搏。
2. 异位心律
（1）被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）
（2）主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速；（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）与非阵发性心动过速；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
（二）冲动传导异常
1. 干扰及干扰性房室分离常为生理性。
2. 心脏传导阻滞
（1）窦房阻滞；（2）房内阻滞；（3）房室阻滞（一度、二度和三度房室阻滞）；（4）室内阻滞（左束支、右束支和分支阻滞）。
3. 折返性心律阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）。
4. 房室间传导途径异常预激综合征。
（三）冲动形成异常与冲动传导异常并存（反复心律和并行心律等）
（四）人工心脏起搏参与的心律
（一）心电图诊断困境
虽然心电图在心律失常的诊断中具有重要作用，但它也存在一定的局限性：
1. 短暂性心律失常可能漏诊：由于心电图记录时间较短（通常为数分钟），因此可能无法捕捉到一些短暂性、间歇性发作的心律失常事件。
2. 受外界因素干扰：心电图的记录结果可能受到外界电磁干扰、电极位置不准确以及患者自身因素（如紧张、焦虑等）的影响而导致诊断结果的偏差。
3. 无法评估心脏结构和功能：心电图主要反映心脏的电活动情况而无法直接评估心脏的结构和功能状态。对于某些复杂的心律失常病例可能需要结合其它检查手段进行综合评估。
4. 部分受检者（胎儿），无法进行心电图检查；某些快速性心律失常，在心电图中区分P波异常困难，给明确诊断带来了一定难度（图-1）。
图-1 心电图诊断心律失常时，需要区分P波与QRS波关系，但对于快速性心律失常，P波识别存在一定难度
（二）电-机械耦联
心脏的两大基本功能分别是电活动和机械活动。心肌动作电位的电活动转化为心肌收缩的机械活动，需要一个转换“中介”，即电-机械耦联。这是一种由动作电位诱发心肌细胞肌浆网内 Ca2+浓度增加继而引发心肌细胞收缩的过程。正是电-机械耦联的存在，心脏电活动的变化，可以通过机械活动得以体现。心电图是通过记录电活动变化诊断心律失常，超声心动图虽不能直接反应电活动变化，但通过分析心脏机械收缩，可间接反映电活动异常。
随着超声成像的进步，心律异常的产前诊断成为可能。除了彩色和脉冲多普勒超声心动图外，M 型超声心动图和多普勒超声在诊断胎儿复杂心律失常方面起着重要作用。对于心电图鉴别诊断存疑的患者，超声心动图也可以作为替代诊断工具。
（一）M型超声心动图
M型超声心动图的本质是时间-运动曲线，可用于检测心脏结构随时间变化的运动规律。超声检查过程中，将曲线线放置于心房和心室相交的位置，同步记录心房与心室运动曲线及关系，有助于分析房室关系。但由于在 M 型超声心动图中，心房和心室收缩的起始及峰值没有明确定义，这限制了其测量房室间期的能力。将彩色多普勒整合到 M 超声心动图，还可以通过记录心室流出道及流入道血流反应心房、心室活动（图-2）。
图-2 M型超声心动图诊断心律失常：同步记录患者心房-心室的机械活动，反应患者的心脏电活动信息，正常人房室活动呈1：1比例（图A）；同步记录患者左、右心室的机械活动，还可反应患者左心室流入道（图B，蓝色）及流出道血流（图B，红色）；RA=右心房，LV=左心室，S=室间隔，A=心房，V=心室
（二）多普勒超声
脉冲多普勒可以为胎儿节律评估提供关键信息，是目前除 M 型超声心动图之外的首选方法。常规多普勒超声（单点取样）通过在二尖瓣及主动脉根部血流交汇处放置较大的取样容积来检测左室流入道及流出道的血流频谱。其局限性包括：①检测夹角、血管壁搏动、胎位、胎动与壁滤波等诸多因素，可影响该方式取样成功率；②在房性节律与室性节律不一致时，难于区分异常冲动起源于心房或心室（图-3）。
图-3 脐动脉频谱发现每隔两个大V波后伴随一个小的V波，并且射血时间会有所延长，该超声表现意味着心律失常的存在，但无法完全区分哪种类型的期前收缩
双多普勒超声（双点取样，每一脉冲多普勒信号可同步、独立采集）可克服上述缺点（图-4）。心房收缩活动可以从腔静脉、肺静脉、二尖瓣频谱中获取，心室收缩活动则借助主动脉、肺动脉、肾动脉等频谱体现。例如，当上腔静脉和主动脉同时接受多普勒检查时，上腔静脉的反向血流标志着心房收缩期的开始，主动脉正向血流的开始标志着心室收缩期的开始（表-1）。
图-4 二尖瓣和左心室流出道双频谱多普勒：基线下方，每隔两个E、A波就会出现一个EA融合，融合波对应的基线上方可显示小V波，据此可推断该心律失常为房性期前收缩下传心室，并且呈三联律
组织多普勒超声记录二尖瓣环运动，同样可用于分析房室运动关系（图-5）。脉冲多普勒中，收缩及舒张活动有相对明确的起止时间，可用于测量各种时间间隔，这是各种心律失常诊断的必要参数。
表-1 双脉冲多普勒识别心律失常方法汇总
图-5 心房扑动二尖瓣环组织多普勒检查：AFL波为心房扑动波，e’峰为心室肌运动波，二者比例呈3:1，提示心律失常为心房扑动3:1下传
（一）期前收缩
1. 房性期前收缩
较为常见，起源于窦房结以外的心房任何部位，M型超声心动图表现为提前出现的、幅度较低的心房壁运动波，其后有一不完全代偿间期，期前收缩可以下传或不下传至心室（图-6）。按照发生比例，房性期前收缩可分为二联律和三联律。前者指每一个正常心跳后出现一次期前收缩。三联律有两种情况，其一是每两个正常心跳后，出现一次期前收缩；其二是每一次正常心跳后出现连发两次期前收缩（图-7~图-12）。房性期前收缩落在房室结不应期，则不会下传激动心室；若患者存在房室结双径路或房室旁路，期前收缩可能会诱发室上性心动过速（图-13）。
图-6 房性期前收缩M型超声心动图检查：取样线同时经过右心房（RA）及左心室（LV），图中前3个心搏为正常的心房收缩（A），其后伴对应的心室收缩（V），第4个心房收缩提前出现（箭头）并随之下传心室（星号），期前收缩后合并有长间歇；第6个心搏再次提前出现，为正常窦性心律，第6个心搏再次出现心房期前收缩（箭头）
图-7 房性期前收缩M型超声心动图检查：取样线同时经过右心房（RA）及左心室（LV），图中前4个心搏为正常的心房收缩（A），其后伴对应的心室收缩（V），第4个心房收缩提前出现（黄色箭头，PAC）并随之下传心室（黄色箭头，V），期前收缩后合并有长间歇；第6个心搏后恢复窦性心律
图-8 房性期前收缩多普勒超声表现：肺动静脉多普勒超声检查，图中A波代表正常心房收缩，V波代表正常心室收缩，AE为房性期前收缩，可见其提前出现，两次期前收缩均下传心室
图-9 房性早搏二联律：M型超声心动图取样线经过右心房（RA）及左心室（LV），图中第2、4、6个心搏均提前出现，且与下一心搏间存在代偿间期，提示为房性期间收缩二联律（图A）；脐动脉血流频谱同样提示二联律（图B，仅凭该无法区分期间收缩是房性还是室性，需结合图A判断）
图-10 房性期前收缩二联律：多普勒（上图）及M型超声心动图（下图）均提示房性期前收缩（AE）与正常窦性心律呈1:1出现，期前收缩均未下传激动心室
图-11 房性早搏三联律：M型超声心动图取样线经过右心房（RA）及左心室（LV），图中第2-3,5-6个心搏均提前出现，且与第4个心搏间存在代偿间期，提示为房性期间收缩三联律（图A）；脐动脉血流频谱同样提示二联律（图B，仅凭右图无法区分期间收缩是房性还是室性，需结合图A判断）
图-12 房性期前收缩三联律：正常窦性心律（A）房性期前收缩（AE）呈2:1，后者均未能下传激动心室
图-13 房性期前收缩诱发室上性心动过速：双脉冲多普勒提示房性期前收缩（AE）连发后，诱发处房室折返性心动过速（心室V波提前于A波）
2. 室性期间收缩
起搏点位于房室结下方的心室肌内，心电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波，M型超声表现为提前出现的、幅度较低的室运动波，其后通常有一较长的间歇期。心房活动规律，节律未被扰乱，这是鉴定期前收缩为室性而非来源于心房的重要标志（图-14）。
图-14 肺动静脉多普勒频谱鉴别期前收缩来源：上图为房性期前收缩（AE）提前出现，基线上方无肺动脉血流信号；下图为室性期前收缩，基线上方可见肺动脉信号提前出现，提示室性期前收缩（VE），基线下方心房收缩活动未受影响
（二）快速性心律失常
胎儿快速性心律失常，主要包括窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动等。超声心动图通过显示房、室运动速度及比例，有助于诊断及鉴别。不同类型心律失常见表-2。
表-2 快速性心律失常超声心动图表现汇总
（三）缓慢性心律失常
超声心动图通过记录心房、心室机械活动，有助于观察房室关系。在各种类型的房室传导阻滞中，有助于明确房室间期的变化规律，从而明确诊断（表-3）。
表-3 快速性心律失常超声心动图表现汇总
