综述 | 超声显像－椎管内麻醉辅助新技术

椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式，目前常用的椎管内穿刺方法是盲穿法，即根据患者的解剖定位决定穿刺间隙，并通过间接的证据或者主观的感觉来判断椎管内穿刺或置管是否到位。然而因个体解剖结构的变异或退化，以及主观感觉的不准确性，传统的椎管内穿刺常出现阻滞不全、失败甚至引起严重的并发症等。目前超声在外周神经阻滞方面应用广泛，因为相对于解剖定位以及神经刺激仪法，超声引导的外周神经阻滞无论在成人还是患儿中均具有明显的优势，主要是由于超声显像可以明确显示周围解剖结构，有助于穿刺针的方向定位，避免了神经内以及血管内注药，并且可以直接观察到局麻药液的扩散，此外也减少药物用量，使神经阻滞更完全、更快速。相对于传统的操作技术来说，超声介导的椎管内麻醉具有同样的优势。麻醉医师开始重视超声在椎管内麻醉中的应用，尤其在传统穿刺方法困难的患者中，如肥胖、脊椎畸形等。本文将以椎管内穿刺步骤为线索，逐一介绍超声在实际中的应用价值。

选定合适的穿刺位点后，第二步是明确穿刺方向及角度。患儿蛛网膜下腔的空间狭小，孕产妇的硬膜外间隙直径小于生育期非妊娠妇女，这些解剖学改变要求穿刺入针角度更加精确。首先，Kessler等采取传统的穿刺方法和超声引导穿刺方法在尸体模型中进行胸腰椎穿刺，在确定穿刺针到位后行CT扫描，结果表明两组的入针角度无明显差异，但传统组穿刺到位所需的时间更长，调整穿刺针方向的次数更多，更换穿刺间隙的概率更高。Bruccoleti等研究中以超声图像外缘作为皮肤表面，测量棘突与皮肤之间的成角。Oulego-Erraz等研究显示婴儿行腰椎穿刺的最佳方式是坐位，臀部屈曲，以65°~70°进针。Bruccoleti等通过研究得出婴儿的最佳穿刺角度约50°，而1~12岁则为60°。比较两者发现在婴儿中穿刺角度存在一定差异，Oulego-Erioz等研究中采用的是坐位，Bruccoleri等研究中采用的则是坐位和侧卧位，因而不排除体位原因导致差异。目前尚无文献报道成人患者椎管内穿刺的最佳穿刺角度，但Bruccoleri等指出穿刺角度可能与年龄相关。总体来说，超声能够有效地提高椎管内穿刺的精确性和有效性。

明确入针角度后，穿刺深度是另一个重要指标。传统的硬膜外穿刺到位的判断标准包括注射生理盐水无阻力、负压出现以及无脑脊液流出等，但均不能完全避免穿刺失败。超声显像提供直接的影像学证据来准确地显示周围解剖结构以及穿刺针到达位置。首先，在180例2月龄至7岁的患儿中，黄韧带和硬脊膜超声波显示图像清楚率达100%。其次，研究表明在小儿脊柱纵轴面上，超声界面测得的硬膜外距离与实际的硬膜外垂直距离明显相关。在普通孕产妇中，两者的相关性同样显著，在BMI35~40kg/m2的孕产妇中，相关系数为0.85，并且一致性为0.79。研究表明超声图像显示硬膜外腔或蛛网膜下腔深度与实际穿刺针入针深度差异在3mm以内。相关研究甚至得出这样的结果：穿刺深度与患者的体重及BMI相关，男性和女性成人患者穿刺深度公式分别为127+0.18XBMI和168+0.067X体重（kg）。另外，有研究显示在新生儿中，最佳的腰椎穿刺方法是：患者坐位，65°~70°的进针角度，以2.5X体重（kg）+6mm的深度进针，但其准确性和实用性还需进一步地验证。