病例分享
患者女，75 岁，因双下肢水肿 1 月就诊。水肿主要见于胫前、足背及双足内踝，有凹陷性，无其他不适。患者有高血压病史 20 余年，间断口服尼群地平降压治疗，3 个月前因血压控制不稳定，改服氨氯地平 5mg po qd。入院体格检查显示，患者双下肢胫前部、足背部、双足内踝部凹陷性水肿。
实验室检查血脂异常，其余正常。
鉴于患者近期服用氨氯地平后出现下肢水肿，初步考虑水肿与此药相关。停用氨氯地平后，患者水肿明显消退，进一步证实了这一判断——CCB 引起的药物性水肿。
CCB 相关的药物性水肿
钙通道阻滞剂（CCB），也称为钙拮抗剂或钙内流阻滞药，是广泛用于治疗高血压和慢性冠状动脉疾病的一类药物。它通过阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，使心肌收缩性下降、心率减慢、血管平滑肌松弛，从而降低血压和心肌耗氧量，缓解冠状动脉痉挛所致的心绞痛，也因舒张冠状血管、增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供养。然而，CCB 在治疗过程中也伴随着一些不良反应，其中最为常见的是药物性水肿，尤其是下肢水肿。
水肿的发生机制
[1-2]
CCB 主要扩张冠状动脉、外周动脉和小动脉，而对小静脉和毛细血管扩张作用较小，导致体液在静脉瘀积。由于小动脉阻力下降与静脉循环不匹配，前毛细血管循环中的静脉压力增高，血浆中水分渗漏至组织间隙从而导致形成水肿，尤其是引进人体部位较低的地方如脚踝部的水肿。
CCB 引起的药物性水肿特点
[3]
水肿多见于双踝关节、下肢、足部和小腿，少见于面部和其他部位。
具有“早轻、晚重”的特点。
国内文献报道 CCB 诱发外周水肿多在用药起始至 2-4 周内出现，国外文献报道则提示 CCB 药物使用时间越长，外周水肿的发生率可能越高。
CCB 引起的药物性水肿的影响因素
[3-7]
药物种类：水肿风险在二氢吡啶类中比非二氢吡啶类中更常见。不同二氢吡啶类 CCB（DHP CCBs）的水肿发生率有所差别，较老的二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平）水肿发生率较新一代亲脂性二氢吡啶类（如乐卡地平、拉西地平）高。
2022 年 5 月，梁玲等人在 J Clin Hypertens 期刊上发表《二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗时外周水肿的比较：一项系统综述和网络荟萃分析》，该研究纳入 71 项临床试验，56283 例患者，平均年龄范围为 50-70.8 岁，包括从第一代到第四代的 9 种不同剂量的 DHP CCBs。结果显示，硝苯地平是诱发外周水肿的第一位药物，而拉西地平最不可能引起水肿。这一研究为临床用药提供了有价值的参考(具体结果如下图所示）。
性别与年龄：
女性患者发生水肿的可能性高于男性，具体机制不清楚。年龄是外周水肿的重要因素，可能与毛细血管流量及淋巴引流能力之间的失衡相关。
药物剂量：
水肿发生率与服用剂量呈一定的相关性，剂量越大，水肿发生率越高。高剂量时，二氢吡啶类 CCB 诱导的外周水肿率从5%到 60%不等，研究显示：服用 DHP 的患者外周水肿发生率为 12.3%，而非服用 DHP 的患者外周水肿发生率为 3.1%（P < 0.0001）。服用高剂量 CCB（定义为超过通常最大剂量的一半）的患者水肿发生率是服用低剂量 CCB 患者的 2.8 倍（16.1 vs. 5.7%，P < 0.0001）。
