根据三级综合医院评审标准要求,医院应该对运行、医疗质量与安全指标进行监测和追踪评价。按照SAS的分级，将数据分析能力共分为常规报表、即席查询、多维分析、警报、统计分析、预报、预测型建模和优化八个阶段（见图1），但目前大部分医院处于常规报表阶段。基于等级评审和质控指标实时监测的需求，中山大学附属第一医院（中山一院）成立医疗数据分析小组，运用PDCA循环，采用项目管理方式，多部门合作研发医院领导管理与决策支持系统（Hospital Executives´Administration And Decision Support System，HEADss）。
图1 数据分析能力分级
1 计划阶段
1.1 现状分析 首先，医疗数据分析能力仅处于常规报表阶段，不能实现医疗数据的实时监测、分析和预警。其次，监测指标数据来源多样化，没有实现数据自动提取，较多数据仍需要手工统计或从上报网站提取（见表1）：包括麻醉指标、住院安全、重症监测合理用药、院感等。第三，首页填报错误率较高，数据真实性有待提高。例如2015年第一季度出院病历中病例分型错报率达6.9%，手术分级错报率达50%。第四，信息系统建设不完善，包括信息系统间数据交互不足、数据元定义不清晰等。
表1 医疗质量监测指标数据来源
1.2 确定改善重点 通过分析总结，确定主要原因：缺乏专项管理；首页错报率高；系统建设不完善；软件功能弱等。
1.3 制定改进对策 针对缺乏专项管理，医院成立医疗数据分析项目工作小组。针对首页错报率高，加强首页质控，并纳入科室质量考核目标。针对系统建设不完善，建设互操作性信息平台，实现跨系统的业务整合及数据的有效应用。针对软件功能弱，在互操作性平台上引入商业智能（BI）架构。
2 实施阶段
2.1 成立医疗数据分析项目小组 医疗数据分析项目小组由质量控制科科长为组长，成员包括质量控制科、信息科、病案管理科、医务科、护理部及临床医师组成。
2.2 提高首页指标填写准确率 加强首页质控，并将重点指标纳入科室质量考核评价。下发《医疗质量持续改进通知》，要求填报错误的科室进行原因分析，并做好科室首页指标填报的培训；制定首页和电子病历信息智能化关联，引导医生修正填报选项。
2.3 完善信息系统的建设，加强信息系统间数据交互 从2012年开始，医院开始信息系统的改造，建设互操作性平台基础，实现跨系统的业务整合及数据的有效应用，可按需建设系统、自主选择厂商。
2.4 提高数据分析级别 在互操作性平台上引入商业智能架构和SSH集成框架，集成医院现有HIS、EMR等系统；系统可配置计划任务(一个时间点)，自动从平台中将源于各应用系统的数据抽取、转换、加载数据到数据仓库中；对收集到的数据进行分类形成不同的数据集, 通过OLAP(联机分析处理)处理后以图和表多维度展示；前端采用优秀的可视化工具（ECharts, Highcharts等）展示多种直角系图表（折、柱、散点、K线）及仪表盘；具有报表权限管理、打印、数据导出等功能。
3 检查阶段
3.1 首页指标填报错误率降低 经过努力，2015年第三季度检查18532人次出院病历，与2015年第一季度检查对比病例分型、手术级别等错报率明显改善：病例分型错报率从6.9%降至3.5%；手术级别错报率从50%降至20%。
3.2 医院领导管理与决策支持系统 HEADss包括领导驾驶舱、医院日常统计、绩效分析等9大类300多项指标的统计指标和分析型报表，并定期更新数据。绩效分析中主要包括安全、效率和政策三大类指标，其中安全指标包含住院患者医疗质量与安全监测指标、治疗质量指标、诊断质量指标、重返类指标和麻醉指标等；效率指标包括工作效率指标、工作负荷指标、医技部门预约报告时间指标、运行病历时限质控指标等；政策指标包含合理用药指标、临床路径指标和单病种指标等。
系统清晰定义每个数据元，包括数据来源、统计规则、计算公式；实现权限管理；使用者可按照不同时间段灵活查询各类数据；实现数据实时监控、呈现，支持图表显示和下载，报表可根据管理需求导出明细，并与全景病历链接，直接查询异常指标的患者历次病历内容，及时发现质控薄弱环节等。
3.3 提高医疗质量数据分析能力至警报阶段 根据SAS分级，医院疗质量数据分析能力从之前的常规报表，达到能够多维分析和警报阶段；领导驾驶舱即全院质控指标集成平台，实现质控指标仪表盘监测、预警功能。
4 处理阶段
首先持续监测首页数据的填报,清晰定义数据统计规则,加强数据质控工作,按照部门分工进行常规化管理。其次，持续改进医疗质量数据的分析能力，从常规报表阶段，逐渐提高到即席查询、多维分析到警报阶段；第三，制定了医疗质量数据分析标准作业流程（SOP）（见图2）。
图2 医疗数据分析标准作业流程
5 讨论
5.1 以PDCA为手段，改进关键过程管理，提高医疗质量数据分析能力 将PDCA应用于医疗质量数据分析监测系统的建设，通过项目管理，在工作中反复总结、沟通与反馈，找出医疗质量数据分析能力低的主要原因，制定针对性改进措施并强化落实和过程管理。加强对数据元的定义，逐一对数据来源、统计规则和统计公式进行确认，立足于从源头解决数据元定义不规范导致数据失真的问题，并及时对结果进行质控，实现全院医疗数据唯一统计口径的目的。
5.2 加强多部门协作 系统的建设过程，涉及到医院业务和信息流程的改造，需要多部门合作，充分发挥职能科室的主观能动性。例如原来按照首页数据提取，但因为编码问题，不能合理区分手术与操作的工作量，导致科室工作量与实际不符。为此，小组决定改为电子病历手术记录提取数据，医务科需要重新制定手术记录的模板，规范手术级别和手术角色等信息的填报；质量控制科和病案管理科对手术记录的填写进行反复质控，加强对临床的反馈和培训；信息科需要对手术记录与首页进行关联，做到一一对应；最后可以实现手术工作量精确统计到科室工作量、个人工作量，为医院绩效精细化管理提供数据支持。
5.3 持续监控并不断优化 医疗质量数据分析监测系统的建设是一个动态、不断完善的过程，需要不断对数据质量进行把关、按需优化数据的展现方式、逐步开发多元化、智能化的统计分析功能，只有建立有效的质控规则、持续改进才可以让监测系统处于良好的监测状态，为医院管理层提供更精确更优质的以数据为驱动的决策支持服务。
（来源：《中国数字医学》杂志2017年第4期 作者及单位：李菁：中山大学附属第一医院质量控制科科长；文卫平，熊莺，刘建勋，刘翰腾， 熊迈：中山大学附属第一医院）
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