丁文惠：心力衰竭并发多器官疾病的相互作用和处理策略

研究发现，我国70岁以上人群慢性肾病的发病率高达28.7％。2002年至2003年我国五省市调查显示，CKD患者充血性心衰发生率为27.7％。2004年至2006年间，上海交通大学医学院附属瑞金医院一项研究纳入602例CKD住院患者，结果显示随着CKD1期进展到5期，合并心衰的比例逐渐升高。2015年德国GCKD研究证实，慢性肾病患者GFR越低，心衰患病率越高。反之，心衰患者伴发CKD的比例也很高，心衰合并CKD较无CKD患者死亡率增高。SOLVD研究纳入2569例门诊慢性心衰患者，左室射血分数≤35％和血清肌酐水平≤2.5 mg/dl。患者随机分配接受安慰剂（n=1284）或依那普利（n=1285），研究显示依那普利显著降低心衰伴CKD患者住院率。一项荟萃分析显示，ACEI/ARB显著改善CKD/蛋白尿患者的心血管预后。无论心衰还是CKD，ACEI都是治疗指南推荐的基石药物。

肾功能恶化在心衰治疗中相对常见，尤其在开始和上调RAASI时。肾功能恶化常见于以下慢性心衰患者：对高剂量利尿剂的过度反应导致相对低血容量；治疗后平均动脉压＜75 mm Hg；治疗前血钠低于137 meq/L；伴有明显肾血管病。丁教授指出，以上因素在应用ARB或ACEI时会导致肾功能恶化，应特别注意。

来自葡萄牙的一项研究纳入186例心衰患者，发现心衰并发症COPD的发病率高达39％，其中23％的患者患有严重或非常严重的慢性阻塞性肺病。荷兰的一项研究纳入405例COPD患者，数据分析显示心衰的发病率高达20％。超声心动图和心脏预后研究（ECHOS）分析纳入了532例心衰患者，研究显示一秒用力呼气容积（FEV1）是心衰患者预后的独立预测因素。

应用β受体阻滞剂治疗心衰并发COPD或哮喘患者时应注意，β受体阻滞剂不是COPD的禁忌证，需要优选选择性β₁肾上腺素能受体拮抗剂。2016 ESC心衰指南和2015全球对哮喘管理和预防策略指出：作用于心脏的气道吸入药物长期安全性还不清楚，心衰患者需要时可考虑应用以消除哮喘症状；糖皮质激素导致钠水潴留，可能引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题。

研究显示，糖尿病显著增加心衰患者的发病率。心衰并发糖尿病患者的管理如下：（1）较高的糖化血红蛋白与更多的心血管事件相关，但严格的血糖控制是否能降低心衰患者的心血管事件风险尚不明确；（2）无论是否患有糖尿病，β受体阻滞剂同样能改善预后；（3）二甲双胍为心衰患者首选，禁用于肝肾功能损害患者；（4）磺脲类促泌剂与心衰恶化风险增高有关，应慎重使用；（5）噻唑烷二酮类增敏剂易引起水钠潴留，加重心衰和住院风险，不予推荐。

心衰和卒中相互影响。心衰作为卒中患者的并发症，使患者功能恶化，提高死亡率；卒中作为心衰患者的并发症，能加速心衰的发展，促进心衰患者死亡。房颤是心衰患者最常见的并发症，可能是病情严重的标志，进一步损害心功能，并发栓塞风险。心衰患者房颤的预防策略如下：（1）ACEIs、ARBs、MRAs均可减少房颤发生；（2）胺碘酮可减少房颤的发生，转复和维持转复后的窦律，通常短期应用（＜6个月）；（3）CRT没有预防房颤发生的作用。对于存在血栓栓塞和出血高风险的房颤患者，可考虑使用左房封堵装置，以避免抗凝出血风险。

慢性心力衰竭并发慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、卒中、房颤等显著增多，额外的并发疾病增加了心力衰竭的进展和预后风险。ACEI/ARB、β受体阻滞剂、以及MRI同样是心衰并发这些疾病治疗的基石。丁教授强调，由于并发多种疾病的特殊性，在治疗过程中需要评估用药的风险并严密监测不良反应的发生。