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落地创新药械多元支付上海已经达成这些成果

科创板日报 · 公众号 · · 2024-03-01 20:14

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“28条新政”实施半年多来，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现了全覆盖。上海在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，并力求将此打造成为吸引更多生物医药企业在上海投资发展的一张“名片”，在全国形成示范效应。

作者 | 徐红

“借‘28条新政’的推出，我们希望达成的是这样一种政策效果： 让医疗机构‘敢进’、让参保群众‘敢用’、让创新药企‘敢研’、让资本市场‘敢投’ 。”在今日（3月1日）上午举行的市政府新闻发布会上，上海市医疗保障局局长夏科家这样谈到。

什么是让医疗机构“敢进”？据夏科家，那就是通过一系列医保支付举措，比如创新药械单列支付、不占用医院医保额度等，来打消医疗机构使用创新药械的顾虑。

同时，在更多创新药械降价并纳入医保之后，由于治疗负担大大减轻，参保群众也都“敢用”了。

更重要的是，上海 通过完善后端多元支付机制，希望起到稳定前端生物医药产业预期及信心的效果 。如此，企业的研发动力，还有资本市场的投资意愿自然也会更加强劲。

生物医药是上海三大先导产业之一。最新数据显示，2023年，上海市生物医药产业规模已经接近万亿规模，达到9337.32亿元，可比增长4.9%。

也是为了进一步推动本市生物医药产业的高质量发展，去年7月，上海市医保局会同市经济信息化委、市科委、市卫生健康委、市委金融办、国家金融监督管理总局上海监管局、市数据局等7部门联合出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九个方面28条措施（简称“28条新政”）。

据夏科家介绍，新政落地半年多来，从实施效果看成效显著。特别是 基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现了全覆盖，创新药械入院更加畅通 。2023年，本市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。

▌ 创新药械获医保支付更多倾斜

作为医疗和医药产业目前最大的购买方，医保政策在很大程度上会影响着生物医药产业的发展。

随着28条新政的推进，可以看到， 创新药械在上海获得了来自医保的越来越大力度的扶持 ，主要体现在 医保额度对医疗机构使用创新药械予以重点倾斜、创新药械医保支付力度持续加大 等。

据夏科家介绍，上海对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算计算基数。

并且 创新器械纳入医保的力度不断加大。去年10月，上海将60种医用耗材新增纳入了本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。

同时，医保支付向创新药械进一步倾斜。在深化医保支付方式改革中，提高新技术应用病例的支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。 在2023版DRG支付分组方案中，对新技术新项目单独成组17组，涉及病例4.5万例，单列支付金额5亿元 。

在临床应用端，长期以来，创新药械一直存在进院周期长、知晓率不高、应用推广难等痛点。就此，28条新政也有针对性地提出了相应措施。

上海市卫生健康委副主任虞涛表示，为了促进创新药械入院，市卫健委对相关医疗机构加强指导，把创新药械的应用作为重要的工作。

包括要求医疗机构在“上海医保药品目录”以及“上海新优药械产品目录”公布一个月内召开药事会，对创新药械产品应配尽配；调整考核指标，对创新药械的应用，不采取“药品目录数量”以及“药耗占比”指标等。

今年1月份，统计显示，本市90%的三级医院和72%的二级医院采购了创新药；83%的三级医院和45%的二级医院采购了创新医疗器械。

持续的政策支持也给企业带来了直接获益。一家注册在上海的、专注于靶向创新药物研发的创新药企，今年有自主研发的两款1类新药成功续约国家医保目录，并纳入上海市生物医药“新优药械”产品目录。

“而自28条新政出台以来，随着相关举措落地，该企业的两款产品已在多家市级医疗机构进入临床使用。 2023年下半年，两款创新药在上海市场的销售金额同比分别增长36%和105% 。”夏科家说。

作为基本医保的补充，“沪惠保”也承接了一部分创新疗法的支付。因此，上海28条新政亦将做优做强“沪惠保”品牌作为重点之一。

据悉，2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多；同时，“沪惠保”对创新药也有了进一步的覆盖，截至目前已纳入创新特药种类38种。

尤其值得一提的是，据国家金融监督管理总局、上海监管局副局长曹光群透露，“沪惠保”对百万抗癌药物CAR-T治疗药品累计已赔付3300万。

▌ 加速医保商保融合，更多健康险覆盖创新药械

28条新政的另一大焦点是，有多达16条的支持措施与商业健康险相关，直击商业健康险发展中的多个痛点，包括将推进多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发等。

作为落地举措之一，在今年年初，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动了上海市医保大数据创新实验室，探索医保数据和商保数据安全、合规共享应用。

“ 这个实验室也是全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，目的是帮助保险公司在测算产品、定价的时候，能够更加准确，定价更加合理。”夏科家表示，上海将把医保数据开放共享，打造成为吸引更多生物医药企业在上海投资发展的一张“名片”，在全国形成示范效应。

上海市数据局副局长、市大数据中心主任邵军则强调，“推进医保数据使用，还必须牢牢守住数据和个人隐私安全的底线和红线”。

据其称，为了全面做好数据安全管控工作，大数据实验室独立设置了医保数据操作区域，还采用了数据的脱敏加密、区块链、隐私计算等一系列技术，实现原始数据不出域、分层授权严管理、全程监控可追溯，以避免隐私泄露等风险。

同时，还 对保险机构准入和项目数据需求进行评审把关，按照最小化和合理化要求向保险机构开放基础数据信息 。

据悉，上海市医保大数据创新实验室成立之后已为多款商业健康保险产品的开发，进行了大数据测算。下一步，上海方面将进一步深化医保大数据实验室的建设，更好发挥医保数据要素的乘数效应：

一是持续加强实验室能力建设，特别是要强化数据挖掘分析和建模的综合能力；第二是拓展应用场景，在现有应用场景下，聚焦创新保险产品孵化、药品定价、医疗器械产品创新等重点，推动医保数据价值不断释放；第三是持续做好数据安全管理，确保数据应用全流程合规可控。

根据28条新政，购买商业健康险同样会获得更强的政策支持力度，包括对覆盖创新药械的商业健康险产品，优先支持使用医保个人帐户结余资金购买等。

在新政策的推动下，曹光群表示， 新增首批5款个账产品已经上线，而第二批9款新产品也已获批，将于近期陆续上线 。其中， 有多款保险产品覆盖本地创新药械 ，例如平安健康险的“沪儿保”覆盖了10种恶性肿瘤“新优药械”；国寿财险的药安心·全球特药版通过保障升级将16种恶性肿瘤“新优药械”全部纳入。

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