正文
2017GINA哮喘指南第三章：哮喘的治疗——控制症状、减少风险
本章包含四个部分：
第一部分：哮喘治疗的一般原则
第二部分 控制哮喘症状，减少风险的药物及治疗策略
药物
治疗可逆的危险因素
非药物治疗及策略
第三部分 推荐的哮喘自我管理教育和技能培训
第四部分 治疗哮喘合并症及特殊人群的哮喘
此篇文章为第一部分：哮喘治疗的一般原则
获得良好症状控制，维持正常的活动水平。
减少未来急性发作、固定气流受限和治疗副
基于哮喘控制的治疗时，药物和非药物治疗根据持续的哮喘评估、治疗和复诊，在不断的调整中（图表3-2）。基于哮喘控制指南的引进，基于哮喘控制的实用工具的运用，哮喘预后已经明显改善。基于哮喘控制的治疗概念也被众多的随机对照试验所支持。症状控制很差的患者，无论其有或没有肺功能下降、既往有或无加重的病史，治疗后都获得了改善。
图3-2 基于控制的哮喘治疗循环图
对初级保健机构的大部分患者来说，症状控制往往指示哮喘发作风险下降。当吸入糖皮质激素治疗哮喘时，会观察到肺功能明显改善和症状控制。急性发作和哮喘相关的死亡率明显下降。然而，对于其他的治疗方法（如ICS/LABA）或不同的治疗策略（如ICS/福莫特罗维持和缓解治疗），和严重的哮喘患者，症状的控制和急性加重往往不一致。另外，一些患者尽管症状控制很好，但持续出现急性发作。一些患者症状持续需要增加激素，激素的副作用可能是个问题。因此，在基于哮喘控制的治疗时，当选择治疗和评估治疗反应时，应当同时考虑两方面的事情：症状控制和未来的风险。
一些替代策略被评估，主要用于严重和难治性哮喘。
以诱导痰为指导的治疗：和指南指导的治疗相比，这种方法和急性加重的风险下降有关，而症状控制和肺功能相似。然而，只有有限的医院能够常规开展诱导痰分析。在接受进一步治疗的患者，初步看到他们能够获益。
呼出气NO（FENO）: 以FENO为指导的治疗还没有被发现有效。在这些研究中，干预和对照的设计存在问题，这难以进行比较和得出结论。
目前，以诱导痰和呼出气NO为指向的治疗都不推荐用于一般哮喘人群。以诱导痰为指向的治疗推荐用于中度和重度哮喘患者，患者在对诱导痰技术有经验的医院里治疗。
在哮喘治疗各步骤中，有不同药疗法可供选择，虽功效未确定，但可作为控制哮喘的替代方案。个别患者和群体多数患者选择方案要考虑有所不同（表3-3），分类如下：
基于人群的药物选择：比如针对国家处方或者医疗机构，旨在为人群中大多数患者提供最佳选择。对于每个治疗步骤，会推荐“优选”控制药疗法，通过控制症状和降低风险，以提供针对风险值（包括费用）的最佳方案。“优选”方案的选择要依据安全性数据和费用来确定，同时也要依据效力研究（针对性格良好人群进行严格控制的研究），和效果研究（通过实用控制研究，或针对广大人群开展的研究，或强观测数据）的平均数据。
基于患者的药物选择：此级别选择要考虑个体患者的性格特征或者表型，这些能预测到相对于其他患者反映在临床上的重要不同，同时，也要考虑患者的偏好和实际情况（费用、使用药物能力和依从性等）。
表3-3 哮喘治疗中，基于人群药物选择和基于患者药物选择对比
按照患者特征或表型制定的哮喘治疗个性化程度，要根据健康系统、临床情况、效果的潜在不同程度、费用和可用资源情况等来确定。目前，大部分个性治疗的研究活动都关注严重哮喘。
