JAMA｜心脏检测正在被过度使用，急诊患者的心脏检测与治疗结果无关

通过MarketScan Commercial Claims and Encounters数据库（Truven Health Analytics）的数据，研究人员对2011年到2012年间，被诊断为胸痛或心绞痛的18～64岁的ED患者，进行了一项回顾性分析。排除标准包括，明确证据的AMI或任何其他可能对胸痛作出解释的诊断。之前的研究表明，ED胸痛患者的非侵入式检测大大增加了后续的检测和治疗，但不改变AMI住院的风险。然而由于这些研究是根据观察得出的结果，而不是随机的，一些研究人员也表示了对残余混淆遮盖研究结果的担心。因此，Sandhu博士和他的同事们使用一种被称为变量分析工具的技术来解决观察性研究中不可测量的内在混淆。众所周知，因为人员和资源可用性的问题，并发症和危险因素类似的患者，在工作日去医院比周末去医院更有可能接受心脏检测。在工具分析中，团队使用交单日作为比较患者有没有检测的基础，因为这个因素独立于患者的特性。

最后的样本包括926,633名有私人保险的患者，其中包含536,197名平均年龄为44.4岁的妇女。作者写道，比较在2天或30天内接受心血管检测的人数周一到周四到院的患者（18.2％和26.1％）比周五到周日到院的患者（12.3％和21.4％）更有接受心血管检测的可能。那些在30天内接受检测的患者，年龄更有可能偏大（平均年龄49.7岁 vs. 42.6岁和不检测的患者相比），为男性（47.5％ vs. 40.4％）并且有诸如高血压等心脏危险因素（47.8％ vs. 38.2％）。然而，这些属性在工作日或周末的ED患者之间没有显著差异。

在工具分析中，调整了人口统计学变量和并发症，在2天内进行检测的ED患者与没有接受检测的患者比，并没有接受更多的冠状动脉造影检测，但他们进行血管再生的可能性更高（每1000名患者中有15.0名接受额外的血管再生；95％可信区间（CI），5.6-24.4额外的血管再生）。尽管血管再生的患者有所增加，但1年内因AMI入院率没有显著差异（每1000名患者中有2.3名接受测验；95％CI，−3.2-7.8 AMI入院）。同样，在30天内进行检测的ED患者，进行血管造影术的可能性增加（每1000名患者中有36.5名接受额外的血管造影术；95％CI，21.0-52.0），同时进行血运重建的可能性更高（每1000名患者中有22.8名接受额外的血运重建；95％CI，10.6-35.0），但1年内因AMI入院率没有显著差异（每1000名患者中有7.8名；95％CI，−1.4-17.0 AMI入院）。对此，作者写道，心脏检测始终与心脏风险基线较高的血管再生子组患者相联系。然而，没有子组与减少AMI患者入院相关。

Sun博士和Redberg博士在社论中写道，研究结果表明，对急性冠脉综合征患者行无创性检查不改善临床结果。他们警告道，这种临床策略的特点是成本高、临床实践多变，且缺乏有效数据支持。此外，非侵入性检测使患者处于辐射暴露以及未来更多的侵入性检测的危险中。对这个普遍、高危、棘手的临床问题，我们强烈主张开展随机临床研究。

Sandhu博士和共同执笔者写道，研究局限性包括，未经检测子组可能受益于心脏检测的可能性；不包括检测带来的不太切实际的受益，如安慰病患；限制性的分析年龄小于65岁私人投保患者，并且缺乏死亡率的数据。同时，这些结果不直接适用于不论何时达到急诊，总是接受检测的高风险子群。他们总结道，然而，检测与随后AMI患者入院率的减少无关，并且还需要进一步的研究来评估更高风险的子组是否受益。我们相信，当前的证据支持转变这些患者的治疗。同时，在没有坚实的证据来支持其获益时与患者分享决策，也被认为是常规心脏检测的一个可行替代。