*仅供医学专业人士参考
12月11日，CDQI心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会召开，中山大学附属第八医院
伍贵富教授
、南方医科大学珠江医院
李公信教授
、深圳市人民医院
刘诚教授
、香港大学深圳医院
阳全教授
云端相聚，共同带来精彩的学术分享。
李公信教授
指出，心力衰竭是临床中极为普遍的心血管疾病，同时也是多种心血管疾病发展的终末阶段。近6年来，心衰治疗，尤其是药物治疗取得了突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。鉴于这些进展，我国相关专家撰写并发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，旨在将心衰领域最新研究成果应用到我国心衰患者的诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平。
在心衰分类、分期、诊断方面，2024指南新增射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），作为HFrEF的亚组。诊断标准包括病史、LVEF变化及超声心动图证据。沿用2018分期，细化诊断流程，推荐血浆利钠肽检测用于筛查、诊断、评估病情严重程度及预后，出院前检测有助于评估心血管事件风险。强烈怀疑心力衰竭时，需超声心动图判断心脏结构和（或）功能异常。新增有创血流动力学检查，用于疑似由缩窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心脏病或高输出量引起的心衰患者和HFpEF患者的诊断。
在慢性心衰的管理策略上，2024指南提出控制心衰危险因素可延缓或预防心衰，推荐糖尿病患者使用SGLT2i降低心衰住院风险（ⅠA类）。对无症状性左心室收缩功能障碍的干预，推荐早期冠状动脉介入治疗减少梗死面积，降低HFrEF风险。AMI后，尽早使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，可降低心衰住院率和死亡率（ⅠB类）。SGLT-2i治疗全射血分数心衰获ⅠA类推荐，与《2023 ESC急慢性心衰指南的重点更新》一致。
对于急性心衰及终末期心衰的管理，
2024指南强调迅速识别急性心衰患者需要紧急处理的临床情况，血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。
心衰合并症的管理方面，
房颤是心衰患者常见合并症，干预措施包括预防血栓栓塞、心室率控制、节律控制。心衰合并冠心病应进行二级预防，改善预后，预防不良心血管事件。HFrEF伴心绞痛首选β受体阻滞剂。指南新增HFrEF治疗起始或期间肾功能指标变化时用药调整，建立心衰高钾血症、RASi/MRA使用钾离子结合剂的链接，明确高钾血症诊断切点，环硅酸锆钠作为指南唯一提及的钾离子结合剂用于维持RASi/MRA类药物长期使用，助力心衰患者GDMT落实。心衰合并COPD或疑有气道高反应患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂。
心衰的随访管理，
2024指南补充细化心衰患者随访频率和内容，建议出院后1~2周开始早期随访，2周1次，病情稳定后每3~6个月评估1次。患者缺乏自我管理知识和技巧是心衰反复住院重要原因，指南补充心衰患者教育内容，包括植入装置指导、限酒、戒烟、休闲活动及睡眠指导，提高患者自我管理能力和药物依从性，帮助改善生活方式。
刘诚教授
带来讲题《2024 ESC前沿速递——心血管事件链疾病管理》，主要从高血压领域前沿进展、ASCVD领域热点速递、心衰疾病管理添新证和心衰合并高钾血症管理四个ESC热点话题进行分享。
在高血压治疗领域，全球范围内控制率仍不尽人意。目前，临床指南推荐首选单片复方制剂。2024 ESC大会公布了GMRx2（替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺的单片复方制剂）在治疗高血压方面的最新进展，该药物能迅速有效地降低血压，并且具有良好的耐受性。与双联降压药物相比，即使是标准剂量的GMRx2也能实现更大的血压降幅和更高的达标率。
在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）领域，β受体阻滞剂长期以来被广泛应用于心绞痛、心肌梗死等临床疾病。ABYSS研究旨在评估β受体阻滞剂中断与持续治疗对心肌梗死患者的安全性和心血管事件的影响，以验证“中断长期β受体阻滞剂治疗可以减少副作用并改善无并发症心肌梗死患者的生活质量”的假设。随访12个月至最长5年，其中3年的随访结果表明，长期β受体阻滞剂治疗的中断与持续使用方案相比，并不具有非劣效性。中断治疗与更高的住院率相关，但总体统计学差异不大。BRING-UP预防研究的初步数据分析揭示了二级预防患者中LDL-C水平与降脂治疗的关系。基线时，仅30%的患者LDL-C达标，与指南目标存在差距。出院时，高强度他汀类药物被广泛应用，并通常与依折麦布联合使用。SWEDEHEART注册研究显示，尽早达到LDL-C目标可显著降低主要心血管不良事件的风险。
心衰疾病管理领域迎来了新的证据。FINEARTS-HF研究探讨了非奈利酮治疗射血分数保留或轻度减低心衰患者的有效性和安全性，结果表明其显著降低了心血管死亡和心力衰竭事件的风险，但对全因死亡率的改善并不显著。非奈利酮增加了射血分数保留或轻度减低心衰患者高血钾的风险。在次要终点中，非奈利酮显著降低了全因死亡、心血管和肾脏事件的风险。
心衰合并高钾血症的管理是一个重要议题。高血钾是中国心衰患者全因死亡的独立预测因素。肾功能不全患者在使用ACEI/ARB、MRA等药物时容易出现高钾血症。环硅酸锆钠与更好的结局事件相关，有助于优化心衰合并慢性肾脏病（CKD）患者的最佳药物治疗。尽管如此，仍需进一步研究来更深入地理解环硅酸锆钠盐作为高钾血症维持治疗的效用。
患者29岁女性，主因反复呼吸困难7年余，加重2月入院。患者2014年第二胎孕39周时开始出现呼吸困难，心脏彩超LVEF30%，剖宫产时出现心脏骤停，外院诊断为“围产期心肌病”，转入ICU治疗后好转，2015年外院复查心脏彩超、心脏MRI示符合围生期心肌病改变，左右室收缩舒张功能明显减低，房间隔膨胀瘤，卵圆孔未闭，LVEF于24%-54%波动。药物治疗至2017年，后自行停药7个月，LVEF值较前降低，恢复药物治疗，期间未再发作心衰表现。2021年复查心脏彩超示LVEF60%，怀第三胎，停用所有口服药物，孕25周+时出现呼吸困难、双下肢水肿，就诊外院考虑“围产期心肌病、急性心衰、心源性休克”，建议提前终止妊娠，经治疗后，于2022年行剖宫产+双侧输卵管结扎术。术后17天因未限制入量，再发呼吸困难入院，诊断“围产期心肌病 全心扩大 心功能Ⅳ级 ”，予抗凝、护胃、利尿、强心、扩血管、改善心室重构、抗心律失常等治疗2月左右，患者自诉仍乏力、精神欠佳，外院MDT后考虑患者为心衰终末期，有心脏移植指征。既往体健，孕3，流1，因心肺血管畸形夭折1，存1。为求进一步诊治来院。
围产期心肌病（PPCM）的定义为既往心脏健康的孕龄期女性，在妊娠晚期至产后数月内，呈特发性心肌病表现，有左心扩大、LVEF＜45%，并排除其他原因导致的心衰。PPCM发病机制不仅与激素水平如小片段催乳素、sFlt1孕期分泌增加导致心肌血管生成和功能障碍、心肌细胞坏死有关，也与遗传易感性有关。
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强心、利尿、调脂、抗感染、抑酸护胃、补钾、改善睡眠等。
随访期间根据患者病情变化及时调整用药，改善患者预后。患者各项指标有所改善，心脏彩超示LVDD 59mm，LVEF 50%，室壁运动幅度偏弱，二尖瓣反流（轻度），患者可下床活动。
阳全教授
指出PPCM是一种罕见但严重的疾病，虽然潜在的病理生理学仍不清楚，但血管激素影响和遗传易感性可能起到重要作用。PPCM与家族性DCM有时很难鉴别，两者具有共同的遗传易感性，且有15%-20%的PPCM患者可能出现基因突变，进而诱导心肌病的发生。遵循指南，慢性期滴定新四联至靶剂量或最大耐受剂量是使HFrEF患者预后改善的关键。
