中外巅峰对话丨夏锋教授&Vincenzo Mazzaferro教授：中、欧肝癌外科治疗指南解析与展望

《肿瘤瞭望》

首先有请Mazzaferro教授和我们分享一下最新发布的《EASL肝癌临床实践指南》中关于外科治疗部分的主要更新或亮点？

Vincenzo Mazzaferro 教授

2024版《EASL肝癌临床实践指南》的更新是肝癌治疗领域的一大步。这是我们翘首以盼、等待了五年的欧洲关于肝癌的全新指南。这五年里，医学界对于肝癌的认识和治疗手段都在不断进步，而新指南的出台，无疑是对这些进步的总结和提炼。作为外科医生，我们深知手术在肝癌治疗中的地位和作用。因此，在新指南中，我们已经对所有肝切除术和肝移植的适应证进行了细致的评定和复审，以确保我们的治疗决策能够基于最新的循证医学证据。随着新指南的发布，所有这些手术指征都已得到了进一步的更新和完善。

总的来说，此次指南的更新更加全面、更加细致。新指南不仅对手术指征进行了详细的阐述和分类，而且还涵盖了肝癌的诊断、分期、非手术治疗等各个方面。在讨论患者治疗方案时，我们必须充分考虑从移植到切除的一系列指征，以确保为患者提供最合适的治疗方案。

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《肿瘤瞭望》

感谢Mazzaferro教授的精彩分享。2024年4月，中国也再次更新《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。下面我们有请夏锋教授介绍一下中国新版指南在外科治疗方面主要有哪些更新内容？

夏锋 教授

去年中国抗癌协会肝癌专业委员会发布了《中国肝癌诊疗指南（2024版）》。这一版指南在内容和文本上都进行了很大的更新，特别是在肝癌的外科治疗方面，无论是治疗原则还是方法学都进行了多方面的更新，大致可以分为三个方面。

首先是理念的更新。比如，关于肝癌切除的适应证，我国的肝癌肝切除适应证相对宽泛，几乎涵盖了从中国肝癌分型的Ia期-IIIa期的患者都可以考虑外科切除。但对于IIIa期的患者，原则上还是应该以系统治疗加上局部治疗，如经动脉化疗栓塞（TACE）加上目前的免疫治疗等联合治疗方式作为优先选择，外科治疗不作为首选推荐方法。这就是所谓的转化治疗的理念。

其次，在手术切除技术上也进行了更新。相关临床研究证据表明，对于早期肝癌患者，接受腹腔镜肝切除和传统开放肝切除的五年总体生存率（OS）是相当的。而且，与开放性肝切除相比，腹腔镜肝切除对于老年肝癌患者的手术结局更优，并发症率、住院总时间等都有所改善。当然，腹腔镜肝切除也存在适应证和禁忌证，这些是我们需要注意的。

最后，是治疗策略的更新，特别是转化治疗的应用。在系统治疗进一步发展的情况下，对于中晚期（如IIa-IIIb期）的患者，不能仅仅依靠外科治疗。因为这一阶段的患者具有高复发的风险，所以除了外科手术以外，还建议加上系统治疗，这有助于预防术后复发、改善预后。尤其是现在的免疫治疗联合局部治疗等手段，从肿瘤学角度可以达到降期转化的效果，使肿瘤学不可切除的患者达到肿瘤学的可切除。甚至有专家提出了“双转化”的概念，即无论是从外科学角度还是从肿瘤学角度，联合治疗方式都可以使一些不可切除的患者转化为可切除的患者。

此外，2024版指南还包括了术后辅助治疗的内容，这也是中国指南的一个特色。对于高危复发的患者，建议给予一些辅助治疗手段以预防早期复发。以上是2024版中国肝癌指南外科学部分的一些新进展。

《肿瘤瞭望》

感谢夏教授对指南的精彩解读。随着医疗技术的进步，手术方式也在不断创新。Mazzaferro教授，请您和我们分享一下在EASL指南中推荐的新的手术技术或方法，以及它们在肝细胞癌治疗中的应用前景？

Vincenzo Mazzaferro 教授

在肝切除术领域，我们取得了令人瞩目的重大进展，尤其是在微创手术方面。随着医疗技术的飞速发展，我们现在可以采用腹腔镜或机器人手术这种更为先进、更为精细的方式为患者进行手术。这种手术方式不仅极大地减轻了患者的手术创伤和痛苦，还显著地提高了手术的成功率和安全性。通过腹腔镜或机器人手术，我们能够更准确地定位病变组织，更精细地进行手术操作，从而极大地改善了术后肝衰竭、缩短了住院时间、降低了复发率，并有效减少了并发症的发生率。

而在肝移植方面，我们还有很长的路要走。在这方面，我们非常欣赏并正在积极向中国同行们学习。中国在肝移植领域，尤其是活体肝移植方面，积累了丰富的经验和取得了显著的成果。中国专家不仅手术技术娴熟，而且术后管理也非常到位，使得患者的生存质量和生存率都得到了显著提高。

从手术的操作技术角度来看，我们在肝移植方面需要更加注重手术的虚拟准备和精细化操作。通过3D重建技术，我们可以对供体和受体的肝脏进行精确的模拟和匹配，确保手术过程中的每一个细节都能够得到充分的考虑和准备。同时，我们还需要不断加强与国际同行的交流与合作，学习借鉴他们的先进经验和技术，不断提高自己的手术水平和治疗能力，以实现肝移植的最佳效果，为更多的患者带来希望和福音。

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《肿瘤瞭望》

Mazzaferro教授，您认为中欧指南中对于肝癌的外科治疗存在哪些共通之处，比较的分歧在哪些方面？

Vincenzo Mazzaferro 教授

虽然我们身处不同的地域，面对的东西方患者群体和疾病谱有所差异，但是在治疗肝癌的路径上，却存在着许多共通之处。在中国，乙型肝炎相关的肝癌患者占绝大多数。在欧洲，我们更多见到的是与代谢相关脂肪性肝病相关肝癌，这可能与我们的生活方式、饮食习惯以及遗传因素等有关。

尽管存在这些差异，肝移植作为治疗肝癌的一种重要手段，其在决策过程中的地位不可撼动。对于那些病情严重、无法通过其他治疗手段控制的患者来说，肝移植往往是他们重获新生的唯一希望。然而，由于供体器官的稀缺性，许多患者无法及时接受肝移植手术。这也是我们不得不面对的一个严峻问题。为了解决这个问题，我们不得不寻找并尝试使用其他治疗方法，以延长患者的生命并提高他们的生活质量。

在探索其他治疗方法的过程中，系统治疗在肝癌的治疗中扮演着越来越重要的角色。在欧洲，我们正在大力推动新型免疫治疗的发展，将其视为治疗肝癌的一种全新途径，也为患者带来了新的希望。免疫治疗的重要性不仅体现在其单独使用的效果上，更体现在其与肝移植、肝切除等手术方法的结合使用上。在肝移植和肝切除的背景下，免疫治疗可以作为一种辅助手段，帮助患者更好地恢复身体功能，提高手术的成功率和患者的生存率。

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感谢Mazzaferro教授和我们分享了关于外科治疗中涌现出的新技术以及中欧指南中的异同点。那么，夏教授，您认为中欧指南在肝癌手术治疗的辅助治疗推荐上是否存在差异？您认为这些差异背后的原因是什么？中国在肝癌术后辅助治疗方面有哪些独特的经验或探索？

夏锋 教授

中欧在肝癌术后辅助治疗方面存在显著的差异。EASL指南中虽然提到了IMbrave050研究的结果，但在中期数据显示对术后复发有一定好处的情况下，随着随访时间的延长，并未看到明显的长期获益，即未达到预定的终点。因此，从这一角度来说，欧洲肝癌指南原则上不太推荐术后采用各种系统治疗手段作为辅助治疗。当然，抗病毒治疗是全球公认的方法。

然而，在中国的情况则有所不同。2024版中国肝癌指南提供了多种辅助治疗的手段。例如，对于有门脉癌栓的患者，可以考虑给予靶免联合治疗。此外，还包括一些局部治疗手段，如TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）等。当然，中国特色的中医中药治疗也是指南中独有的部分。这背后有深层的原因。一方面，欧洲指南更重视大型III期研究的临床证据，如果没有充分的证据支持某种治疗方式能让所有患者普遍受益，那么这种治疗方式就不会在指南的推荐中出现。而中国的情况与欧洲不同。中国的外科治疗指征相对宽泛，中晚期患者手术的比例相当高，因此复发转移成为了首要问题。虽然无论国内还是国际上，都缺乏大型III期随机对照试验（RCT）的临床研究证据来支持各种治疗手段对术后复发转移的作用，但在国内有大量的回顾性、真实世界或小样本队列研究等，都证明一些辅助治疗对术后复发有一定的效果。从这一角度来说，中国指南给出了更多的辅助治疗建议，也包括术后的随访方案。这就是中欧之间在肝癌术后辅助治疗和随访方面存在差别的一些原因。

《肿瘤瞭望》

感谢夏教授的精彩解析。现在有请Mazzaferro教授和我们谈一谈未来肝癌手术治疗的发展方向，我们有哪些挑战需要克服，又有哪些机遇可以抓住？

Vincenzo Mazzaferro 教授

在肝癌治疗领域，我们面临着两个截然相反的挑战。第一个挑战在于，由于供体器官的稀缺性，我们应力求避免肝移植手术，转而通过其他治疗手段来实现疾病控制，甚至达到完全缓解的状态。这包括在特定情况下的肝切除术、局部区域治疗、系统治疗等等。然而，这也引发了一个新的思考：对于那些通过非手术治疗已经获得完全缓解的患者，我们是否还需要考虑进行肝移植呢？这是一个值得我们深入思考和细致探讨的问题。

第二个挑战则是我们要努力为那些目前被排除在肝移植等候队列之外的患者提供这一治愈途径。肝移植无疑是治疗肝癌的一种极为有效的方法，但遗憾的是，并非所有患者都符合移植的条件。为了解决这个问题，我们可以尝试通过降期治疗的方法，极大地缩小肿瘤或改善其状况，从而使患者符合移植的条件，并取得理想的治疗效果。这样，我们就能为更多的肝癌患者带来肝移植这一治愈的曙光。

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《肿瘤瞭望》

感谢Mazzaferro教授和我们分享对于未来的展望。在肝癌的多学科综合治疗（MDT）模式中，外科手术与其他治疗手段（如靶向治疗、免疫治疗）的协同应用越来越重要。最后有请夏教授我们分享一下中国在MDT模式推广中的成功经验？

夏锋 教授

外科治疗，作为全球公认的最为有效的肝癌治疗手段，其地位不容置疑。然而，外科治疗也存在一定的局限性，尤其是其适应证范围。在欧洲的指南中，外科治疗的适应证范围相对较窄，而在中国则相对宽泛。