银发浪潮下的医保危机，日本式医改能否渡尽劫波

日本的医疗保险制度是全民保险制度。日本国民参加保险者分三大类，每一类约有三分之一国民参加。第一类工会健康保险，参保人员为大企业及政府等工作人员及其抚养的直系亲属，类似于我国的公费医疗制度；第二类政府管理的健康保险，参保人员为中小企业职员和其抚养的直系亲属，与我国的城镇职工医保体系类似；第三类国民健康保险，参保者为独资经营及靠养老金生活者，类似于我国的新农合以及城镇居民医疗保险；属于第一分类的工会健康保险费用率一般较低，都能支付。相反属于第三类的保险费用率一般较高，难以支付，第二类介于两者之间。

这种医疗保险制度，如果细看是不公平的，但能满足不同层次的需求，使国民均可平等接受重要的医疗服务。

即无论参加哪一家保险公司，价格相同、公共适用。所以各医疗机构，按照保险种类，不再定服务资格差价。另外，参保者自己负担金额，如果每月超过63600日元，超过部分不论是哪一家保险公司也会全额的偿还。

这就是被大家所适用的支付高额疗养费用的医疗保险制度。总之，能维持这种基本平等的体制，关键是对第二第三类参保者，国家从一般财政上补充不足部分的保险金额。[1]

但是，二十世纪后半期，日本经济从疯狂的高峰跌下，开始经历“失去的二十年”，因此，维持原有的医疗保险制度出现了困难。

而出现困难的原因恰恰与老龄化有关，长期住院是老年人医疗费飞涨的最大因素。

日本厚生省为此积极推行削减入院天数的政策。首先，自1981年以后，每次修订诊疗报销均加强了以在医院天数确定的护理费和入院时的医学管理费的递减制度，接着l986年根据修改的医疗法，施行了医疗计划，启动了临床制度，1993年又根据入院老年人的比例和每张临床从事医疗人员的数量，把医院分为普通医院、老年人医院和疗养型病床综合体，并规定每张病床医疗人员较少的疗养型病床综合体的诊疗报酬低一些。

2000年，日本开始第一次改革，创造了老人介护保险制度。《介护保险法》规定，介护保险对象主要为65岁以上的老人，称为第一号被保险者。还规定40岁以上的国民必须加入并缴纳介护保险金，但65岁以上人群交纳数目根据家庭人口、是否领取老龄福利年金及家中是否有交纳居民税的人等不同而有不同。按规定，享受介护保险服务必须等到65岁以后。但是，对于参加介护保险但不满65岁的中老年人，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。

这种专门针对老年人的医保制度虽然解放了职业人群的医保缴费负担，但是，老年人普遍需要花费大量的医疗费用，因此，人口老龄化程度的不断加深，也给对财政支出带来极大的压迫。

日本政府在2008年废除老人介护保险制度，正式实施后期老年人医疗制度。以往的老人介护保险制度是在现在加入的保险组织基础之上另外享受老年人医疗服务，与之不同的是，后期老年人医疗制度要求适龄者在达到年龄上限时（75岁）自动退出现在加入的保险组织，强制加入各地区的老年人医疗联合组织。此外，保险费的缴纳方式也改为从退休金中自动扣缴等。

2008年制度正式实施时，约有1,300万的适龄对项目从各种医保组织转移到了老年人医疗联合组织，当年人均医疗费用为4.62万元左右；到了2012年，后期老年人医疗制度的被保险人数已经高达1,500万人，人均医疗费用也攀升到了5.41万元，量价齐涨对医保制度造成的财政压迫可想而知。2007年老年人保健制度的费用支出占当年医疗总费用的比例是30.1%，2008年改为后期老年人医疗制度之后，费用占比直线上升，在2011年攀高到了31.8%。

后期老年人医疗制度的费用有40%由各保险组织负担。为了支付日益高企的后期老年人医疗制度支援金，2012年1431个行业保险组织中，有1061个产生了赤字，占比74%左右，赤字总额高达266亿元。同时，由1,717个组织组成的国民健康保险组织2011年产生的赤字额约为178亿元。

国民健康保险组织的参保率在2009年下降到最低点，为88.01%，主要原因是因为随着2008年后期老年人医疗制度的设立，参保情况较好的75岁以上老年人全部转移所导致。同时，由于经济低迷加上保费提高的缘故，虽然国民健康保险组织采用各类减免的多种措施推动参保率的提高，2011年的参保率也只有89.31%，依然低于90%。此外，若是以家庭为单位进行计算，国民健康保险组织的参保率在80%以下。

同时，与需要固定工作为参保条件的被雇佣者保险不同，受经济低迷的影响，主要以个体业主及农林牧渔从业人员为主要参保对象的国民健康保险逐渐成为失业者或自由职业者的避风港。2011年，失业者占参保人数的比例为42.6%，是1961年的4倍，以非正规雇佣为主的雇佣者比例从13.9%上升到了35.8%，而农历牧渔从业人员的比例从44.7%降低到2.8%，个体业主的比例从24.2%下降到14.5%。

[1]http://china.findlaw.cn/info/baoxian/bxflw/177558.html#p1

根据经济合作与发展组织数据，2012年，日本政府债务余额占GDP之比达214.3%，远高于希腊(181.3%)和意大利(127%)。日本人口结构的快速老龄化及其带来的社保支出刚性增长，是加重财政负担的重要因素之一。

为健全社保制度，缓解财政危局，防止爆发债务危机，当时的日本政府加紧推行“社会保障与税制一体化改革”(简称“一体化改革”)，日本的“一体化改革”思路，是全球首个针对人口老龄化和社保支出压力的国家改革方案。[1]

关于社会保障制度改革，日本政府先创立新型的养老保险制度，推行全国统一的最低养老保障。

为了惠及底层人民，日本缩短缴纳养老保险的规定年限。在现行制度下，人们领取养老保险金的资格是缴纳保费满25年。由于就业形态多样化、企业非正式员工增多等因素，原有制度将相当多的人排除在领取养老金行列之外，造成特困群体急剧扩大，增加了财政压力。

“一体化改革”方案将缴纳养老保险的规定年限，由现行的25年缩短为10年。三是建立养老金弹性调整机制。

为使退休人员的生活水平不致因物价上涨而下降，日本于1973年建立了养老金与物价上涨挂钩机制。然而近年来，通货紧缩成为日本经济的常态。对此，“一体化改革”方案提出建立养老金可随物价下降而下调的机制。

日本还要求企业多缴纳年金，扩大缴纳保险的覆盖面。人所共知，日本大企业的正式员工待遇甚好，但爱看日剧的朋友们也知道，很多大企业跟我国的国有企业一样，分正式工和合同工（劳务派遣），日本大企业也是如此，利用合同工来降低成本，目前，企业仅为正式员工上保险，而将大量非正式员工的医保和养老保险负担推给个人和社会。“一体化改革”方案提出加大企业养老保险和企业医保覆盖面，将适用范围扩大到每周工作时间20小时(原制度为30小时)以上的非正式员工。

为了应对“少子化”，日本采取一系列措施，减轻父母养儿育女的负担。

2012年，日本人口出生率已由1950年的28.1‰降至8.2‰。日本将面临发展动力衰减、警察和自卫队“后继乏人”等问题。

在“一体化改革”方案中，政府把减轻养儿育女负担上升到对国家未来投资的高度，这就要进一步增加政府投入。由于改革涉及复杂的利益调整，这项改革因需进一步论证而被搁置。

[1]http://politics.people.com.cn/n/2013/0320/c70731-20854100.html

专款专用，补贴医保

“一体化改革”从某种角度看，核心依然是“钱，钱，钱”，筹资问题不解决，什么美好的蓝图都是空想。

作为世界人均GDP排名前列的国家，日本应该说还是有钱的。

为了推进“一体化改革”，日本众参两院2012年通过的法案规定，在不发生重大变故的情况下，自2014年4月1日起，先将消费税率由5%提高到8%，然后，2015年10月1日起再提高到10%，并将消费税作为社会保障的固定资金来源。

提高消费税率实际上是对全体国民的一项普遍增税。只要消费，就自动课税，因此，提高消费税率面临很大的社会阻力。将提高消费税率与改革社保制度绑在一起，有助于消除国民对增税的抵制。日本将消费税划作社保专项资金来源，也与消费税的如下特点相关。

此外，提高消费税率，对企业经营活动的影响比较小，不增加企业的税负和经营成本，从而有利于维护本国产业的国际竞争力。

财政支出特别是其中的社保支出，需要有稳定的资金来源。消费税恰恰具有收入稳定的特点，即使经济处在不景气时期，只要有消费，政府就有源源不断的税收进项，因而，比较适合作为社会保障支出的专项财源。

消费税的最大缺陷是“逆累进性”，即收入越低，实际税负越重。对此，日本政界、学界和媒体界都有人士呼吁效仿欧洲的做法，对生活必需品采取低税政策，即实行差别税率。  

消费税率提高后，其占日本国税收入的比重将高达40%。法律已明确规定将这个最肥的税金划作社保专项财源。

在日本，大行其道的“安倍经济学”也是采取提高消费税的办法来解决财政危机，因此，日本的改革最终也还是以国家资金投入的方式来解决资金的缺口，但是，老龄化的趋势不可逆转，“吃饭的人多，做饭的少”依然是日本当前社保制度面临的主要挑战。

参考资料

http://china.findlaw.cn/info/baoxian/bxflw/177558.html#p1

http://politics.people.com.cn/n/2013/0320/c70731-20854100.html

http://www.vcbeat.net/35458

来源 | 艾美仕

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