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作者：叶子
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今年的欧洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日至8月30日在西班牙巴塞罗那召开。会上发表了众多临床试验的最新结果以及多份重量级的指南更新，140个国家和地区的3万名医生将亲历这场盛会。接下来我们一起看看这次会议上有哪些热门主题吧。
利伐沙班+阿司匹林效果太好，COMPASS试验提前终止
COMPASS试验分成两部分，COMPASS试验和COMPASS–PAD试验。两者都是探索提高阿司匹林治疗效果的研究，包括联合使用低剂量的利伐沙班（2.5mg, bid）和阿司匹林（100mg, qd），和单独使用利伐沙班（5mg, bid）。
不同点在于，COMPASS试验研究的是药物在预防稳定性冠状动脉或外周动脉疾病患者心脏病发作及卒中的效果；COMPASS–PAD试验则是研究在防止重大不良心血管危险事件（包括严重肢体缺血和截肢）发生的效果。
COMPASS试验纳入了来自美国北部及南部、亚洲、西欧和东欧、南非和澳大利亚33个县的27395名患者。主要终点为心血管死亡、卒中或心梗的复合终点。试验结果发表在NEJM上，在ESC 2017年会上，由麦克马斯特大学的John Eikelboom博士汇报最新结果。
联合用药对比阿司匹林
利伐沙班对比阿司匹林
与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林可降低24%心血管死亡、卒中或心脏病发作的风险(1.7% vs 2.2%, HR 0.78; P=0.02)，并提高18%的存活率(3.4% vs 4.1%, HR 0.82; P=0.01)。各项终点中利伐沙班联合阿司匹林治疗组患者获益显著，数据安全监测委员会建议停止试验，因此该研究于2017年2月6日提前终止。
不过，利伐沙班组结果就一般了，治疗的效果并不优于阿司匹林单药治疗，但却增加了胃肠道出血的风险，临床上也没有其他收益。
COMPASS–PAD试验是将COMPASS 纳入的7470名伴有下肢和颈动脉疾病PAD患者进行单独研究。其中1/3的患者为吸烟者，44%的患者患有糖尿病，这两项也是PAD的高危因素。
与阿司匹林组相比，联合用药组降低了PAD患者28%心血管死亡、中风或心脏病发作的风险，并可降低46%肢体致命性缺血（包括截肢）的风险。利伐沙班联合阿司匹林可降低31%重大不良心血管或肢体事件的发生风险。而利伐沙班单药治疗并不能降低重大不良心血管事件的发生，不过可以降低重大不良肢体事件的发生。
FOURIER试验解释了为什么低胆固醇更好
今年在ESC上报告的FOURIER的最新结果分析发表在Lancet上，表明将低密度脂蛋白水平（LDL）控制在治疗指标以下，可以进一步降低高风险患者心血管事件复发的风险。FOURIER试验将具有动脉粥样硬化性心血管疾病，使用他汀类药物治疗的患者随机分配到安慰剂组和Evolocumab组（PCSK9抑制剂）。
试验的初步结果表明，Evolocumab将中位LDL-C水平降低至0.8 mmol / L （治疗标准为1.8mmol / L），在2.2年的中位随访期间显著降低心血管事件的风险。
新分析根据一个月内LDL-C降低程度检查治疗功效和安全性终点。在LDL-C水平降低时，主要疗效终点的风险：心血管死亡，心肌梗死，中风，冠状动脉疾病或不稳定型心绞痛住院治疗的风险稳步下降，而LDL-C水平与治疗中的不良事件无相关性。
关键次要终点也观察到类似的结果，在第四周时，LDL-C水平最低（< 0.5 mmol / L）的2,669名受试者心血管死亡或心肌梗死发生率最低，且与LDL-C水平最高（> 2.6 mmol / L）的患者相比，差异显著（HR 0.69, 95% CI 0.56-0.85, P=0.0001）。
总之，FOURIER强化降脂试验到目前为止的证据总数支持，将高危患者的低密度脂蛋白胆固醇降低至目前胆固醇指南推荐的水平。
SIOVAC试验，“伟哥”并不擅长本职工作
根据ESC年会上提交的SIOVAC试验的最新结果，西地那非（俗称伟哥）不应用于治疗瓣膜性心脏病患者的残留高血压。药物使用后导致更差的临床结果，与安慰剂相比，入院风险增加了一倍。
心瓣病在目前全世界老龄化的情况下，很可能成为下一个心脏流行病，因为它与年龄密切相关。现在唯一确定的治疗方法是手术或经皮修复来更换瓣膜，但长期来看症状往往仍然存在容易复发。残余肺动脉高压是成功修复瓣膜病变后死亡和残疾的最重要危险因素。
西地那非是一种有效的血管扩张剂，对血流量有很大的影响。通常用于治疗勃起功能障碍，该药物也可用于肺动脉高压。应该说，发明该药本来就是用来治疗心脏疾病的，只不过后来副作用太好。
SIOVAC试验测试了西地那非在矫正瓣膜病变后改善残留肺动脉高压患者长期结局的潜力。共有200名患者随机分为西地那非组（40 mg, tid）或安慰剂组，治疗持续6个月。最后西地那非组纳入104例，安慰剂组纳入96例，两组在基线人口统计学和临床特征方面均衡。
主要终点是全因死亡的临床综合评分，心力衰竭住院，运动耐力恶化（功能类别的变化测量），感觉比开始服药时更差（通过自我评估评分的变化评估）。
与预期结果相反，西地那非组与安慰剂组相比，临床结果更差。6个月时，西地那非组33例患者（33％）和安慰剂组14例（15％）患者的复合临床评分比研究开始时更差（HR 0.39; 95％ CI, 0.22~0.67; p <0.001）。
服用西地那非的患者因心力衰竭失代偿而受到更多的住院治疗。事实上，服用西地那非患者的入院风险是不服药患者的2倍。主要临床事件：由心力衰竭引起的死亡或再次入院发生在西地那非组较早且更频繁（HR 2.0; 95％CI, 1.0~4.0; p = 0.044）。研究中，3名服用西地那非的患者和2名服用安慰剂的患者死亡（p = 0.63）。
RE-DUAL PCI研究，ESC今年的明星
今年ESC主题是“经皮冠脉介入治疗（PCI）40年”，强调了PCI在心血管病诊疗各方面的影响。其中RE-DUAL PCI试验就广受注目，该研究在行经皮冠状动脉介入（PCI）并行支架置入治疗的非瓣膜性房颤患者中使用达比加群酯联合一种P2Y12受体抑制剂进行双联治疗。
在长期口服抗凝药物以降低房颤相关卒中风险的所有房颤患者中，约20%~30%伴发冠状动脉疾病，而且可能需要采取经皮冠脉介入治疗，以改善冠脉血流及心肌灌注。
目前常用的强化抗栓标准治疗方法，华法林和两种抗血小板药联用的三联疗法。而这种方法会增加患者的大出血发生率。RE-DUAL PCI试验则尝试用达比加群酯和一种非阿司匹林抗血小板药的双联用药进行替代。
研究主要终点，大出血和临床相关的非大出血事件发生率：达比加群酯110 mg双联治疗组为15.4%，华法林三联治疗组为26.9%，相对风险降低48%；达比加群酯150 mg双联治疗组为20.2%，华法林三联治疗组为25.7%，相对风险降低28%。两个剂量的双联疗法总出血发生率均低于华法林三联治疗组。
而在关键次要终点，死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞和计划外血运重建中，观察到事件发生率，达比加群酯150 mg双联治疗组为13.7%，华法林三联治疗组为13.4%。
RE-DUAL PCI试验结果再一次有力地证实了达比加群酯对房颤患者和其治疗医生的益处。
除了这些研究结果之外，大会还发布了急性ST段抬高型心肌梗死、双联抗血小板治疗、心脏瓣膜病、外周动脉疾病4部指南。包含了大量的诊疗流程图和简洁的推荐，将有助于临床医生对心脏疾病的快速诊断和治疗。
