郑刚教授：有症状与无症状房颤的主要临床结果比较

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2024-12-22 12:03

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作者：泰达国际心血管病医院郑刚

房颤（AF）是临床环境中最常见的心律失常，鉴于其在全球的患病率不断上升，它代表了一个重大的公共卫生挑战 ^[1-4] 。心悸、疲劳、头晕、呼吸困难、胸部不适或晕厥是与AF相关的主要症状，给受影响的患者带来了巨大的生活质量负担 ^[5-7] 。根据当前的临床指南，包括抗心律失常药物和导管消融术在内的节律控制策略的建议主要是由症状状态决定的，而导管消融术算法的第一步是出现症状 ^[8] 。尽管如此，在现实世界中，AF经常在没有相关症状的情况下被偶然诊断出来。来自流行病学研究的证据表明，无症状AF占所有诊断AF病例的40% ^[9] ，这一数字预计将继续上升，主要是由于越来越多地使用面向消费者的可穿戴设备进行长期节律监测 ^[10] 。迄今为止，大量研究表明，与无症状个体相比，有AF症状的患者的生活质量较低 ^[11-15] 。然而，关于这一患者群体中症状状态与临床结果之间关联的现有证据往往相互矛盾。同样，与有症状的病例相比，支持无症状AF患者节律控制的证据也不太清楚。新近发表了一项系统综述，调查了AF患者症状状态与临床终点之间的关联。

该研究纳入了36项研究（21 7850名参与者）。根据频数分析，与无症状组相比，有症状的个体在全因死亡率[风险比（HR）=0.97]、心血管死亡率（HR=1.04）、血栓栓塞（HR=1.06）、中风（HR=1.06）、住院（HR=1.34）和心肌梗死（HR=0.98）的风险方面没有显著差异。有症状的患者新发心力衰竭的风险增加了33%（HR= 1.33），进展为永久性AF的风险降低了30%（HR=0.70）。贝叶斯分析得出了可比较的结果，但症状状态与新发心力衰竭之间的关联并不显著（HR=1.27；贝叶斯因子=1.2）。与无症状患者相比，有症状患者接受抗心律失常药物（比值比[OR]=1.64）和消融治疗（OR=1.47）的几率更高 ^[16] 。

研究的主要发现这项综合荟萃分析评估了217 850名AF患者的症状状态与临床结果之间的关联。根据研究结果，有症状和无症状的AF患者在全因和心血管死亡、血栓栓塞、中风、住院和心肌梗死的风险方面没有显著差异。频数分析表明，与无症状AF相比，有症状AF患者新发心力衰竭的风险高出33%；然而，根据贝叶斯统计方法，这种关联并不显著。两种类型的分析都表明，与有症状的患者相比，无症状患者进展为永久性AF的风险要高出30%。值得注意的是，无论研究设计、症状评估方法、AF模式、中风风险和其他基线参与者的特征如何，这些关联都保持稳健。

Sgreccia等 ^[17] 之前的荟萃分析，研究分析了81 462名AF患者，在死亡率和卒中风险方面报告了类似的发现，但没有探讨本研究中包含的临床相关次要结局。此外，上述分析调查了临床相关协变量（如中风风险、合并用药和AF模式）对研究结果的潜在影响，并基于症状评估方法进行了亚组分析，验证了之前的发现。重要的是，没有发现使用标准化EHRA评分的研究与使用其他工具或研究者生成的评估列表的研究之间存在任何不一致。最后，与之前汇总比值比的荟萃分析相比，研究提供了汇总的事件发生时间估计，同时考虑了研究和审查之间不同的随访期。

对临床实践的影响根据最新的2020年ESC指南，与有症状的AF相比，无症状AF与卒中风险和死亡率增加独立相关 ^[8] 。重要的是研究结合了后续研究的其他证据，表明有症状和无症状的个体在死亡、血栓栓塞或中风的风险方面没有显著差异，而仅包括高质量研究的敏感性分析表明，与没有症状的患者相比，有症状的病例合并血栓栓塞/中风的风险更大。因此，集体风险强调了AF管理方法，特别是降低血栓栓塞风险的方法，应较少受到症状状态的影响，更多地受到AF相关并发症的患者特异性风险的影响 ^[18] 。考虑到非处方使用心电图可穿戴设备和智能手机的迅速增加，无症状AF的预后和管理的复杂性可能会继续增加，这些设备有助于在心律失常的自然史中更早地发现无症状的AF。在ESC和ACC/AHA/ACCP/HRS指南中 ^[8,19] ，选择节律控制策略（包括抗心律失常药物和导管消融术）的建议在很大程度上是由症状状态决定的，强烈建议实施针对症状控制的治疗。在这个框架下，无症状个体的节律控制治疗仍然没有得到优先考虑。然而，根据研究结果，有症状和无症状的个体在总体预后以及全因和心血管死亡、血栓栓塞和中风的风险方面没有显著差异。值得注意的是，在分析中无症状个体与有症状个体在AF进展的高风险方面有所不同。为了进一步阐明这一观察结果，研究发现，与有症状的人相比，无症状的人被分配到节律控制策略的几率要低得多。

值得注意的是，最近一项比较心率与节律控制策略的随机对照试验的荟萃分析报告称 ^[20] ，与心率控制相比，节律控制策略显著改善了AF患者的预后，减少了心血管死亡、中风和心力衰竭住院。此外，一项评估节律与心率控制疗效的时间趋势的累积荟萃分析表明，这些益处主要是由当代研究驱动的 ^[20] 。同样的作者进行了一项荟萃回归分析，表明在节律控制组内使用消融与心血管死亡（ P =0.02）、全因死亡（ P =0.01）和心力衰竭住院风险降低（ P =0.03）呈线性相关 ^[20] 。此外，节律控制策略已被证明可以部分通过抑制AF、心房重塑和结构性心房心肌病的恶性循环来降低AF进展的发生率 ^[21-25] 。在ATTEST试验中，招募了有AF相关症状的患者，与抗心律失常药物相比，导管消融显著延缓了药物难治性阵发性AF患者的AF进展 ^[21] 。此外，在EARLY-AF试验的3年随访中，与使用连续心律监测的抗心律失常药物治疗相比，使用冷冻球囊消融术对有症状的阵发性AF患者进行一线治疗与持续性AF的发生率显著降低有关 ^[22] 。因此，考虑到消融治疗在症状管理之外的已被证实的益处，特别是在AF自然病程的初始阶段应用时，早期导管消融也可能为无症状个体带来有利的结果，发现与有症状的受试者相比，无症状个体进展为永久性AF的风险更高，因为它可以防止进展为持续时间更长的类型。

对于年轻的AF患者来说，这可能尤为重要，因为在早期节律控制决策中，需要仔细考虑进行性未经治疗的AF的不良后果。有趣的是，对EAST-AFNET 4试验的分析表明，无论症状状态如何，早期节律控制的益处在所有AF患者中都是一致的 ^[26] 。观察性研究重复这些发现 ^[27-28] 。此外，在最近的一项荟萃分析中，与持续时间较长（>1年）的个体相比，从诊断到消融持续时间较短（≤1年）个体的AF复发风险较低 ^[29] 。然而，有症状和无症状AF患者之间抗心律失常药物处方率的差异是否导致了衍生结果的难题值得进一步研究。尽管过去几年在节律控制策略方面取得了显著进展，但人们仍然对抗心律失常药物的众所周知的副作用感到担忧，特别是对于更传统的药物 ^[30-31] 。这些担忧可能会阻碍他们开具处方的正当性，尤其是在无症状患者中。越来越多的证据支持AF患者的早期节律控制，但目前的指南尚未完全反映这一变化。在无症状AF中，抗心律失常药物的重要性没有得到充分强调，而导管消融几乎只留给有症状的人 ^[8] 。根据最近的一项EHRA医生调查，在临床实践中，97%的有症状患者首选节律控制。77%的无症状病例，而15%的医生独立于症状进行消融，这表明由于资源限制以及缺乏针对无症状患者的强有力的指导建议，医疗服务可能存在局限性 ^[32] 。根据迄今为止所有可用证据的全面综合，研究发现有症状和无症状的AF患者的预后没有显著差异，这可能为专门的随机试验的设计和未来针对无症状AF节律控制的指南建议提供信息。

考虑到AF与不良心血管事件、住院和死亡的正相关，AF的进展率仍然高得令人无法接受（每年2%~20%） ^[33] 。目前可用的预测评分在临床上的实用性值得怀疑。例如，十多年前为评估AF进展风险而引入的HATCH评分 ^[34] 得出了相互矛盾的验证结果。在血栓栓塞事件预防欧洲注册研究中，Schnabel等 ^[35-36] 结果表明，使用单个成分而不是HATCH评分来预测AF进展会产生明显更好的结果（C统计：64 比52， P <0.001），尽管预测值较低 ^[35-36] 。最近开发的HARMS2-AF评分是一种生活方式风险评估工具，旨在识别有AF风险的个体，在检测普通人群中的风险人群和促进基于人群的筛查方面显示出有希望的结果。值得注意的是，一项涉及英国生物库队列的409 661名参与者的研究表明，根据年龄和遗传风险分层优先考虑风险因素可能有助于实现精确有效的预防AF[37]。除了AF进展的公认危险因素，如年龄、心力衰竭、高血压、慢性肾脏和肺部疾病、糖尿病、既往中风和左心房大小，目前的研究还强调无症状状态是另一个重要的预测因素。然而，其临床意义仍有待在现实环境中验证。

结论

上述荟萃分析表明，与无症状患者相比，有AF相关症状的个体在全因死亡率、心血管死亡率、血栓栓塞、卒中、住院和心肌梗死的风险方面没有显著差异。相反，与有症状的病例相比，无症状患者接受节律控制策略的几率较低，并面临发展为永久性AF的风险增加。鉴于该患者群体中节律控制与改善预后之间的关联，研究结果可能强调了重新评估患者管理的必要性，更加重视无症状个体的节律控制。医学界有必要进行进一步的研究和讨论，以探索上述发现的影响，并可能更新该领域的临床指南。

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