小编按：
很久没有更新，这次的病例讨论是个新的尝试。
事实上，今天的病例是《解放军医学杂志》2007年刊登过的，可以说当时在业内引起范围不小的讨论，所以印象比较深刻。十年弹指一挥间，遥想当年小编还是毛头小鬼，看着大佬们一本正经的胡说八道最后得到了错误结论时，心中还是小有感慨的。。。
扯远了，就病例本身而言，质量不错，情节跌宕，可惜当年没有自媒体，传播上肯定没有如今广泛，因此拿出来分享给大家。
首先，我们看一下简要病史和简单的诊疗经过。
大家可以看到，类似的病例在很多医院，可以说几乎每天都能遇到。
面对这种病人，新同志交班时会说：窦速。
广大老司机交班时会说：无殊。
确实也没什么特殊，年纪不大，无特殊病史，没有外伤手术药物过敏史，心功能1级，感觉交班多说几句还耽误大家时间。
好，接下来一起看看这个普通的病人，发生了什么不普通的状况。
大家注意这里，“很多事来不及思考，就这样突然发生了。”
小伙伴们，先想想如何处理？
没错，诊断不明，不会处理，就对症处理，身为麻醉医生就当机智如你。
不过很遗憾，即使经过对症处理，患者入ICU后生命体征依旧极度不稳定。
D二聚体：主要反映纤维蛋白溶解功能，其增高常见于继发纤溶亢进，如高凝状态、DIC、肾脏疾病、移植排异反应等。只要体内有活化的血栓形成及纤溶活动，D-dimer就会增加，如心梗、脑梗、肺栓、血栓形成、手术、DIC等等。
A-aDO2：为肺泡-动脉血氧分压差，显著增高常见于肺不张和ARDS，中度增高常见于慢阻肺，轻度常见于哮喘、肺炎等。
BNP：脑尿钠肽，为心衰定量标志物，高于400提示心衰可能性高达95%，100-400可能为肺部疾病、右心衰、肺栓等引起。但其实近年的观点认为，其特异性及与心衰的相关程度，还远达不到判断心衰程度的地步。
另一个突出问题是，窦速更厉害了。
到ICU，有用的没用的检查来个遍，多少也可以起到鉴别诊断的作用。
好，检查和结果就这么多，那么问题来了：
正如大家看到的，这些诊断本身不算有问题。
但如果要问，什么原因引起的呼衰、心衰？不知道 。
强心、利尿、扩血管，治疗心衰的方案都上了，另外还用了倍他乐克。
然而治疗效果并不是很满意。
事实上，患者所在医院第二天请了全院会诊，现在叫MDT了，确实有用，第三天明确诊断，治疗后病情好转。为了增加病例的趣味性，此处隐去会诊的诊断，留给大家继续思考。
大家是不是也觉得很神奇，怎么突然间说好就好了，我们接着往下看：
接下来我们看看，治疗中有哪些问题？或者说不足之处。
倍他乐克：酒石酸美托洛尔，选择性beta1受体阻断剂，为强行降低心率大剂量使用可能导致心肌抑制，继而发生低血压。半衰期3-5h，可控性较差，可考虑应用超短效beta1阻断剂如艾司洛尔。
此外，右美托咪定临床应用指南指出，右美的抗焦虑作用对甲亢患者镇静有其独特的优势，在此病例中或许是个不错的选择，当然，07年那会儿还没有上市。
最后，我们一起看看这个病人怎么会第三天起突然好转，看看中途隐瞒了什么过程（除了甲状腺功能检查外，其实并没有隐瞒更多重要信息，关键是你能想到吗？）：
很多年轻医生调侃道，“最后知道真相的我眼泪掉下来。”
其实并没有关系，很多大佬们也没讨论出来。
我们常常会犯这样的毛病：今天遇到哮喘的，问三个月病人有没有哮喘；
明天遇到过敏的，问三个月病人有没有过敏史；后天遇到个硬膜外血肿的，坚持每个椎管内看下凝血检查；再碰到个肺栓的，所有人做一遍DSA。。。
其实良好习惯的养成，不是说术前事无巨细的问遍每个角落，而是坚持长久的习惯，抓住重点、有的放矢地访视患者；遇到问题要沉着思考，对症处理的同时，尽快明确诊断或及早行MDT，棘手的问题才能“让它自然的来吧，让它悄然地去吧。”
别再扯了，下面没有了。
