『推荐理由』
三支病变，多枚支架置入史，本次入院造影提示支架内再狭窄，入院查血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗。术者的策略为非顺应性球囊扩张，于原支架内再狭窄处置入支架，术后改为阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板。该病例给我们的提示是血栓弹力图在判断是否由于抗血小板药物抵抗引起支架内再狭窄方面具有重要的作用，如果条件允许，对于支架内再狭窄的病例，如果能在腔内影像学如OCT、IVUS等的支持下进行优化治疗，对于再狭窄的发生及发展机制、随访都有比较大的帮助。
病史资料（女，77岁，60 kg）
就诊时间： 2014年10月。
患者主诉： 因“间断胸痛6月，加重3天”入院。
现病史： 6月前患者出现活动时胸痛，压榨样疼痛，位于心前区，范围手掌大小，停止活动5分钟可自行缓解，于本院就诊，考虑“不稳定型心绞痛”。完善冠脉造影检查提示：三支病变，LAD全程弥漫病变，最重狭窄85%；LCX全程弥漫病变，狭窄70%～80%；RCA全程弥漫病变，最重狭窄75%~85%。家属要求介入治疗，于LAD置入2枚支架、RCA置入3枚支架。强化冠心病二级预防用药，口服阿司匹林100 mg qd联合氯吡格雷75 mg qd等冠心病二级预防药物治疗。入院前3天患者再次出现胸痛发作，性质同前，为进一步诊治再次入本院治疗。
危险因素： 2型糖尿病20年、高血压病3级10年、高脂血症5年。
既往史： 2型糖尿病20年、高血压病3级10年、高脂血症5年、腔隙性脑埂死1年。
个人史： 无烟酒嗜好。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸16次／分，血压120/60 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【hs-TNT】0.006 ng/ml；【CK-MB】16 U/L；【CK】59 U/L；【血生化】Scr 74 μmol/L，Bun 7.21 mmol/L，K+ 4.6 mmol/L；【血常规】WBC 6.8×109/L，N 51.7%，HGB 134 g/L，PLT 276×109/L。
心电图： 窦性心律，V1~V3导联T波倒置、V4导联T波低平。
心脏彩超： 左室壁节段运动异常、左室舒张功能减低。
劲动脉彩超： 双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
血栓弹力图： TEG提示AA类途径抗血小板剧集药物起效，ADP类途径抗血小板聚集药物效果差。
初步诊断
诊断依据： 活动诱发，休息5分钟左右可自行缓解，既往PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症： 1. 冠心病、不稳定型心绞痛、窦性心律、心界不大、PCI术后；2. 高血压病3级，极高危型；3. 2型糖尿病；4. 高脂血症；5. 腔隙性脑梗死。
危险评估： 冠心病，不稳定型心绞痛，高血压，且ST-T段改变，GRACE评分160分（高危患者）。
给药情况： 1）阿司匹林300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛180 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20 mg po qd；4）氯沙坦钾片50 mg po qd；5）富马酸比索洛尔5 mg po qd。
选用替格瑞洛理由： 患者为不稳定型心绞痛合并糖尿病、高血压患者，且伴既往PCI病史，置入支架数量较多，1年内再次出现心绞痛，不除外支架内再狭窄，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素1000单位。
造影结果（一）： LM：未见明显狭窄；LAD：可见2支架影，中段支架内弥漫狭窄，最重狭窄70%，血管远端血流TIMI 3级；LCX：细小，远端弥漫病变，最重狭窄80%，远端血流TIMI 3级。
造影结果（二）： RCA：可见3支架影，开口狭窄40%，近中段支架内管状狭窄85%，血管远端血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略： LM：未见明显狭窄；LAD：中段支架内弥漫狭窄，最重狭窄70%；LCX：细小，远段弥漫病变，最重狭窄80%；RCA：开口狭窄40%，近中段支架内管状狭窄85% 。冠脉三支病变，支架置入术后，支架内再狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗右冠病变，LAD及LCX病变药物强化治疗。
手术过程
术中用药： 术中追加肝素3000单位。
手术过程（一）： 沿导丝将NC Sprinter 3.0×12 mm球囊置于RCA近中段病变处。
手术过程（二）： 球囊分别以10 atm×10 s，16 atm×10 s扩张，造影提示近中段残余狭窄60%。
手术过程（三）： 沿RCA导丝将Kongou 3.0×15 mm球囊置于RCA近中段狭窄病变处以14 atm×10 s扩张，残余狭窄40%。
手术过程（四）： 支架定位，于RCA近中段病变处置入Resolute 3.0×1 mm，支架以16 atm×15 s释放。
手术过程（五）： 后扩张，再将Kongou 3.0×15 mm球囊置于近中段狭窄处分别以24 atm×15 s及24 atm×10 s扩张，冠脉造影显示RCA近中段残余狭窄0%，远端血流TIMI 3级，术毕。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；福辛普利钠 10 mg qd；瑞舒伐他汀钙片 20 mg qd。
出院心电图：
随访结果： 阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板聚集治疗1周后复查TEG提示抗血小板聚集药物效果良好，AA类抑制率100%，ADP类抑制率62.5%规律随访至今，患者无胸痛发作，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略： 患者老年女性，典型心绞痛发作，曾介入治疗，6月后再发心绞痛，考虑支架内再狭窄，完善冠脉造影证实上述推断，该患者此前为三支病变，置入多枚支架，合并糖尿病，且入院时测TEG，提示存在氯吡格雷抵抗。综合上述病例特点，该患者介入治疗支架内再狭窄后予以强化冠心病二级预防治疗，其中双联抗血小板聚集治疗为重点，鉴于复杂血管病变、多枚支架置入、出现支架内再狭窄、明确存在氯吡格雷抵抗，因此选用阿司匹林联合替格瑞洛口服抗血小板聚集治疗，至少1年，并建议视随访情况，适当延长双抗时间。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由： 1）支架内再狭窄；2）冠脉三支病变、病变复杂而弥漫，血栓风险高，死亡风险高；3）合并糖尿病，且此前氯吡格雷效果差，血栓风险高；4）GRACE评分高，心脏事件发生率高。
证据引用：
1. 根据2014年AHA/ACC非ST段抬高急性冠脉综合征患者管理指南，阿司匹林与林替格瑞洛90 mg bid联用抗血小板聚集治疗至少1年为Ⅰ类推荐，使用替格瑞洛的证据等级为B。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.
2. 目前诸多临床试验（如TIMI 54等试验）同样支持双联抗血小板聚集治疗该类患者，患者因对氯吡格雷存在抵抗，因而选用替格瑞洛代替，确保有效的双联抗血小板聚集治疗。Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：
1. 双联抗血小板聚集治疗应用于ACS患者及PCI术后已被明确列入各国指南。而氯吡格雷抵抗也逐渐被大家熟知，尤其是亚洲人群氯吡格雷抵抗的发生率相对较高，氯吡格雷经过CYP450的作用变成活性代谢产物发挥生物学效应。影响转化的诸多因素造成了抵抗。而替格瑞洛无需上述转化即可发挥生物学效应。接受双联抗血小板聚集治疗的患者，冠脉病情多不稳定或已接受介入治疗，为减少心血管事件，建议使用切实有效的替格瑞洛抗血小板聚集治疗。
2. 下列人群应该给予更积极的抗血小板治疗。急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能不全、射血分数减低、介入治疗术后、复杂血管病变（C型病变、分叉病变、左主干病变、三支病变、小血管病变及桥血管病变）、介入术中出现的问题（慢血流、支架膨胀贴壁不充分、夹层等。
3. 替格瑞洛用药注意事项：常见不良反应为消化道出血，若为一般出血，如便潜血阳性，可联用PPI类药物，严密监测血色素及便潜血，无需停药及换药。但出现消化道出血和致命性出血时应及时停药并专科治疗。因类腺苷效应可引起呼吸困难，多发生在用药初期，合并慢阻肺等肺部疾患及心衰患者出现呼吸困难的概率略高，可暂时观察继续用药，约有30%～40%继续用药患者呼吸困难可完全消失。若持续出现症状不耐受可考虑换用氯吡格雷替代。
4. 替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐的现实意义在于确保严重冠脉病变患者切实有效的抗血小板聚集治疗作用。减少新发冠脉事件如支架内血栓形成等。
医师介绍
马铮，医学硕士，首都医科大学附属复兴医院心血管内科主治医师，毕业于首都医科大学。目前主要从事心内科危重症诊疗工作，参与多项多中心临床研究工作及主持课题，同时担任学院临床带教工作。
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