收藏级！肥胖病人全麻药物剂量调整方案

还记得这篇病例报告吗？

一个特别胖的病人（260斤），股骨干骨折，拟行手术治疗，又因处于牛皮癣进展期，给我们麻醉带来了不小的挑战。

好在我们的老师，用耐心和技术很好地完成了该病例。

报道以后，丁香园麻醉频道的公众号也予以转载，并且在丁香园网站首页头条给予推荐。

在这个病例中，我们采用的麻醉方法是神经刺激仪引导下的腰丛和坐骨神经阻滞。

可是，如果类似这样的病态肥胖患者必须要行全身麻醉的话，麻醉药该如何使用？按130公斤的体重给药吗？这显然不太合理！

肥胖的定义

肥胖（Obesity）：是指体脂肪累积过多而对健康造成负面影响的身体状态，可导致寿命减短及各种健康问题。---- 维基百科

肥胖的标准常使用身体质量指数（BMI）来衡量，即以体重（公斤）除以身高（米）的平方。

BMI 能直接反映绝大部分成人体内的脂肪的百分比，但也有人认为 BMI 过分简单，主要是一些特殊人群，如肌肉非常发达的健美爱好者或者孕妇之类的。

我国制定的标准：BMI ≥ 28 为肥胖。24-27.9 为超重。

此外，研究证实腹部或者内脏脂肪与心血管疾病具有很强的相关性。因此，腰臀比的意义也十分重大。

亚洲男性腰臀比平均为0.81，亚洲女性平均为0.73；男性腰臀比大于0.9，女性大于0.8，可诊断为向心性肥胖。

也就是说，相对于全身都是肉的病人，四肢纤细但拥有啤酒肚的病人更危险。

几种常见的给药计算方式

• 实际体重（Total body weight）： 通常给药都是按照实际体重，但对于肥胖患者按实际体重给药则会导致药物过量。

• 理想体重（Ideal body weight）： 是指对人体寿命及健康最理想的体重，理想体重=22×身高的平方。按理想体重给药会导致剂量不足。

• 体表面积（Body surface area）： 即人体表面积，计算公式为体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529。体表面积通常用于化疗药物剂量的依据，但极少作为麻醉药物的给药依据。

• 廋体重（Lean body weight）： 瘦体重又称去脂体重，等于实际体重×（1-体脂率）。瘦体重被认为肥胖患者最理想的给药依据。缺点是无法精确计算。

那么麻醉药呢？

虽说上文提到按廋体重给药是最理想的，但不同的药物仍有所不同。

丙泊酚

丙泊酚是目前最常用的诱导药物，具有高脂溶性的特点，能够快速从效应室再分布至血浆进而转运至外周组织。因此，心输出量对单次注射后血浆峰浓度的影响巨大。

当持续输注丙泊酚时，随着实际体重的增加，其表观分布容积和清除率也随之增加。

基于上述两点，研究建议 在持续输注丙泊酚时，按照实际体重计算药物用量。而在诱导时则依据瘦体重给药。诱导时按瘦体重给药和实际体重给药 ， 病人意识消失的时间无差别 。

阿片类药物

阿片类药物的副作用主要发生在肥胖病人身上。 肥胖病人由于心输出量增加和身体组成比例的改变导致阿片类药物的药代动力学发生改变。并且，肥胖病人相对来说， 更容易出现阿片类药物相关的呼吸系统并发症。

临床上最难把握的也是阿片类药物的使用 ， 用少了病人苏醒期疼痛难忍，用多了容易出现苏醒延迟和呼吸抑制等情况。

• 芬太尼

芬太尼是麻醉期间最为常用的阿片类药物，其作用高峰在给药后3-5min。由于血浆清除率与病人的瘦体重相关，所以 芬太尼的用量应该根据瘦体重计算 。

• 瑞芬太尼

瑞芬太尼给药后约1min 达作用高峰，停药后5-10min 作用消失。按瘦体重和实际体重给药，血浆浓度是一样的，所以同样 应根据瘦体重给药 ，以减少用药量和并发症的发生。

吸入麻醉药

异氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高，极少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低，因此，最适合用于肥胖患者的麻醉。

琥珀胆碱

琥珀胆碱是去极化肌松药，起效快作用时间短。肥胖病人血液中假性胆碱酯酶的含量增加，细胞外液总量增加，因此，琥珀胆碱给药 应按照实际体重计算 。

非去极化肌松药

泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等非去极化肌松药，均建议 按照理想体重给药 ，以避免作用时间延长。

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