医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
对二次议价的表态
从2005年闵行模式到2013年间出现的各种方式的二次议价，可以看做是个别城市在降低药品价格上进行的探索。对于此，江苏明令禁止，国家层面上，也对违反64号文的相关规定作出了表态，但“一个说法，表达各异”，其中传递的态度暧昧不清，甚至自相矛盾。
2013年11月21日，国家发改委的医药价格座谈会上，明确表态支持“二次议价”。发改委提出将改革药品招标方式，应实现带量采购，如不能实现带量采购，应允许医院与企业自行谈判，即允许二次议价。
早在2013年初全国卫生工作会议上，时任卫生部部长陈竺提出，“可探索由公立医院管理部门代表辖区内所有公立医院在省级集中招标采购的基础上，进行成交确认，实现带量采购、量价挂钩，最大限度降低药品价格。”医药行业分析人士认为，陈竺此番表态正是“二次议价”将被放开的信号。
2013年11月25日，国务院医改办通报全国基层医改政策落实情况督查结果。通报指出，个别地区未严格执行基本药物集中采购制度或采购集中度不够，存在“二次议价”、线下采购或者以一个品规多个厂家中标的办法采购药品等现象。
通报用“个别地区”来描述彼时的状况，显得有点脱离实际，因为透过前文的梳理，我们当然不会相信这仅仅是“个别地区”。而是星星之火，大有燎原之势。
进入2014年，二次议价出现的方式就不简单是一个点上的探索了，当年开启的二次议价模式，从过去遮遮掩掩，逐步过渡到地方政府以正式文件的形式下发，从点状探索试图发展为大面积推广，以期制度化、合法化。
青岛
2014年8月，市医改工作领导小组下发了《关于印发青岛市深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》(青医改〔2014〕9号)文件，公布了我市近期医改重点工作任务，提出了34条改革举措，其中鼓励医疗机构在省级集中采购的基础上，通过“二次议价”等方式，降低药品耗材采购价格。
湖北
2014年9月，湖北省卫生计生委近日出台《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法（试行）》，允许二级以上医疗机构探索与药品企业进行议价采购，可直接参与和药企谈判，以明确采购的品种、规格、数量及价格等。
海南
2014年8月出台的《海南省人民政府关于推进县级公立医院综合改革实施方案》中指出，医疗改革中，实行招采合一、量价挂钩、限价采购等多形式的药品招标采购改革，允许医院二次议价，积极探索药品“一品两规”和“两票制”，控制和减少药品流通环节，逐步挤干药品价格水份，实现药品“为用而购，去除灰色，价格真实”。加强对重点药品的监控，开展高值医用耗财网上阳光采购，鼓励采购国产高值医用耗财。
浙江绍兴
2014年12月初，医改试点城市绍兴出台了《绍兴市创新公立医疗卫生机构药品集中采购与定价机制试点工作方案(征求意见稿)》，我之前对其进行过解读。方案的核心内容有两点：一是要在省级中标价的基础上进行二次议价，二是进行医保支付改革，首创医保支付价=省级中标价。宁波紧跟其后，方式大同小异。
为此，浙江省医药行业协会向绍兴市政府进言，对该方案中药品在招标后再行“二次议价”提出异议。这是地方行业协会对本省出现的二次议价的首次发声，其中提到的关于二次议价涉嫌违法的观点令人印象深刻。
江西赣州市第三人民医院
如果说以上的文件，是为二次议价从暗到明铺路，力争“合法化”，至今还没有产生事例。但当年在江西省赣州市第三人民医院，对于二次招标（议价），则是一次非常具体的实施过程，因为这次二次议价确定了若干降价的指标。
该院为最大限度降低药品、医用耗材价格，要求专科治疗药品降价幅度必须≥10%，辅助药品降价幅度必须≥20%。一次性注射器、真空采血管等医用耗材，通过二次招标后，平均降价幅度为28.55%，最高降价幅度为63.6%；检验医用耗材、试剂等平均降价幅度为24.87%，最高降价幅度为46.9%。在二次招标过程中，该院坚持“低进低出、高进高出”的原则，确保二次招标产生的差价全部让利于患者。
此外，该院通过直接降价采购和异常用药监控等手段，严控药品、医用耗材价格。如，对原有新型贵重型精神科用药，该院在省招标价的基础上，直接降价10%进行采购；对部分贵重辅助药品，在省招标价的基础上降价20%进行采购。共对80多种贵重药品，通过直接降价的方式进行采购。同时，对异常用药情况进行动态监测，对连续三个月销量排名第一的单品种药品及辅助药品，在采购价的基础上降价5%进行采购。
二次议价层次升级
2014年的各地文件开路，似乎也给其他省份开了脑洞，接下来，我们将看到浙江将降价幅度直接写入招标方案，并在后面令人惊讶的采集了全国最低价来继续压低价格；湖南，在2015年初，在议价过程中凶狠的砍杀价格令业界震惊；而这一切，在安徽带量采购环环相扣的政策面前，只能算作浪花一朵。
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一、“御敌于国门之外”：药价维护的三道防线
1、第一道防线：药品“天花板价格”的演变与限价武器
2、第二道防线：政策对药价的再次挤压与“反挤压”---药品零差率、医保支付标准、采购方式
3、第三道防线：带量采购、GPO、碎片化议价、药房托管的近距离攻防
4、敲黑板：医保支付标准对药价影响的的几种算法演示
二、二次议价的各种形态及运作情况分析
1、降价型GPO：规则与实例
2、带量采购：现状、趋势与实例
3、医联体向药联体发展：趋势与实例
4、碎片化的单体医院议价：降价与返利
5、药房托管：转移到商业议价实例
6、药房拆分、处方定向流动与利益分配
三、药企/代理商二次议价应对决策模型
1、药企到底如何与代理商、商业分工配合？以福建、安徽为例
2、报价决策模型：关于量与价、竞争与市场、机会与风险的综合考量
3、四种产品形态在各种二次议形态下的应对模型：
全国维护型产品、局部市场型产品、短线操作型产品、自生自灭型
4、六种二次议形式的利弊、取舍标准
四、二次议价的市场商务实践
1、二次议价的谈判策略及案例
1）策略：三大准备四大注意
2）案例：“宁波惨案”与“福建10标”；外加3+36个药品国家谈判现场再现与复盘
2、二次议价后的商务实施要点：
1）如何合规开票、返利？
2）两票制下底价转高开突遇二次议价的实施要点
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