市场经济体制下讨论三医联动

┃ 来源：中国医疗保险

5月27日，由《中国医疗保险》杂志社主办的第一期医改北京论坛在京召开。来自人社系统、卫生系统和社科院的相关专家，围绕“三医联动如何动”进行了直接的观点碰撞。既有针锋相对的交锋辩论，更有改革共识上的深入探讨。

对于卫计委专家“医改要发挥医保核心作用”的说法，人社部医保专家认为值得商榷。患者可以没有医保，但不能没有医疗，医保对医疗起一个促进和调节的作用。

从经济体制转轨以来，医保和医药都进行了相应改革，但医疗服务改革没有引入市场经济调节机制。回过头来看，公立医院改革“四分开”(政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开)的目标还相差甚远。从某种意义上来说，医改就是改医。当然医保也要继续完善，促进三医联动。

医改是要适应当前社会主义市场经济体制，而不是以前的计划经济体制。这是讨论医改问题的大前提，没有这个共识，其它无从谈起。

1978年十一届三中全会后，党的工作重点从阶级斗争转向了经济建设。国家的经济制度开始从计划经济体制向市场经济过渡。当时的公费医疗和劳保医疗不适应经济体制的这种转变，建立社会化的现代医疗保障制度势在必行。

在经济体制转变的过程种，医保为了配合国有企业改革，实现了从单位保障向社会保障的转变，从福利保障向保险保障的转变，从费用包揽向费用分担的转变，实现了这种保险从公费医疗和劳保医疗向社会保险的转变，这种转变是适应社会主义市场经济发展规律的。

在经济体制改革的过程中，医疗服务也进行了改革，但没有成功，看病难看病贵的问题更加严重。有国家级报告将失败原因归咎于医疗服务过度市场化，也有待商榷。在一个市场经济的环境下，看病难和看病贵是很难集合在一起的。因为一旦贵，往往意味着利润比较大，其他的社会资本就会进入，形成充分的市场竞争格局，逐渐难和贵的局面就会改变。什么情况下会出现难和贵在一起的问题呢？只有一个原因，就是垄断。我们国家医疗行业的方方面面都受到行政力量的干预，市场的资源分配机制没有发挥作用。民营医院可以买大楼，可以买设备，但民营医院的医生来源非常有限，很难形成与公立医院的竞争。

在这个过程中，医药行业也进行了一些改革，从药品的专营、三级批发转变为企业直接供应药品。药品的价格在逐渐放开，实际上已经到了黎明前的黑暗，但因为在这种黑暗的过程中看不到前面，有的地区害怕了，又退了回去。实行医院用药15%的加成政策，这个政策扭曲了医疗服务和药品的价格机制，同时也扭曲了医生的医疗行为。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》里面确定了五项重要工作：第一是完善社会保障制度；第二建立基本药物制度；第三提高基层医疗机构服务能力；第四公共卫生均等化；第五公立医院改革。当时公立医院改革定的是政事分开、管办分离、营利和非营利分开以及医药分开。从2009年到2017年，8年过去了，我们回过头一看，公立医院改革改了什么？ 可以说没有多少实质性的进展，严重滞后于市场经济体制的改革，同时稀释掉了医保、医药的改革成果。所以医改的症结和关键在医疗。

卫生与健康大会提出医改要建立五个制度：分级诊疗制度、现代医院管理制度、完善医保制度、药品供应制度以及综合监管制度。这五个制度里面，分级诊疗制度、现代医院管理制度和综合监管制度主要是针对医疗服务。现代医院管理制度核心就是把政府对医院的管理权还给医院，政事分开、管办分离，不仅仅是成立一个医管局，而是彻底改变公立医院行政化的管理体制，实现医疗服务资源的真正市场化。

分散的改革都有道理，但是联合在一起未必就形成合力。医疗、医保、医药各唱各调是一种自娱自乐、自我陶醉。医改不是医保一方的事，需要三方都积极起来，真正联动，形成合力。