本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第8期
患者女性，82岁。因左眼上睑无痛性肿块迅速增大3个月余，于2014年11月3日至绍兴市人民医院眼科就诊。眼部检查：左眼上睑缘附近可见条状肿物，约25 mm×8 mm×5 mm，粉红色、边界清、质较软、表面光滑，可见毛细血管扩张，无触痛及破溃（
图1
）
，睑结膜无隆起；视力右眼0.6、左眼0.5；平视时，左眼上睑缘位于瞳孔上缘；双眼晶状体混浊，余无明显眼部异常。全身检查：未触及明显耳前、头颈部淋巴结，血压138/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电图提示室性早搏。既往：高血压病史多年，口服药物控制血压基本正常，否认糖尿病、白血病、器官移植及使用免疫抑制剂等情况；实验室及放射辅助检查未见明显异常；该患者系农民，长期从事农业劳动；家族中无类似疾病史。2014年11月5日局部麻醉下行左眼上睑肿物切除术，病理检查低倍镜下可见肿瘤细胞巢位于真皮内并扩散至皮下组织，与表皮无连接，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，分布均匀（
图2
）；高倍镜可见肿瘤细胞质很少，核分裂现象多（
图3
）；免疫组织化学检查提示细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）（
图4A
）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（
图4B
）、嗜铬素A、CD56均阳性，癌胚抗原、人白细胞共同抗原、抗黑素瘤特异性单抗（HMB45）均阴性。诊断：左眼上睑Merkel细胞癌（Ⅱ期/T
2
N
0
M
0
）、左眼上睑下垂（机械性）、双眼白内障、高血压病、室性早搏。因为患者个人原因，手术后放弃放射治疗（简称放疗）等治疗。随访3个月，未见局部复发和远处转移。
讨论
Merkel细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC），是一种罕见的、高度恶性的、发生在皮肤的神经内分泌癌，易局部复发和转移，预后极差，是目前已知恶性程度最高的原发性皮肤肿瘤
[1]
。发病率为0.18~0.41/100 000
[2]
，各年龄段人群均可发病，但多见于老年人
[3]
。该病与性别的关系尚存争议，曾有研究认为女性患者约是男性的2倍
[4]
，但也有研究发现男性患者更多见
[5]
。该病好发于阳光紫外线经常照射的皮肤部位，其中约有一半发生在头颈部，在头颈范围又多以眼睑和面颊为原发部位，眼睑MCC占比可高达10%，而且上睑发病率比下睑高
[4]
。浙江绍兴地区位于东经119°53′03"至121°13′38"、北纬29°13′35"至30°17′30"之间，属于亚热带季风气候区，农耕季节时户外日照强，紫外线强度高，该例患者长期从事农业劳动，故可推测其接受阳光紫外线照射较多，这可能是其发病的诱因之一。另外，本例患者为老年女性，病灶位于左眼上睑，这与现有文献记载一致。
MCC相关致病危险因素包括阳光紫外线照射、免疫抑制状态及多瘤病毒感染等
[6]
。目前，MCC的组织起源尚不清楚，曾有研究认为MCC可能来源于表皮内Merkel细胞
[7]
，这也是该病命名为Merkel细胞癌的原因，但是，后来的研究发现MCC主要位于真皮层，也可位于皮下组织，却很少累及表皮
[8]
；另外，被认为是MCC重要发病因素之一的多瘤病毒也并不感染Merkel细胞
[9]
，因此，目前观点更偏向于认为MCC可能起源于某种组织前体细胞，如神经棘来源的皮肤干细胞
[9]
。
该病无特异性的临床症状及体征，常表现为病损处皮肤出现生长迅速的结节或肿胀，质感多偏硬，表面多光滑，较少伴有表面溃疡，颜色从粉色到紫色均有，多为红色，局部常有毛细血管扩张，发生在上睑时还可伴上睑下垂
[4, 8]
。MCC的确诊和鉴别依靠病理学检查和免疫组织化学。MCC病理学检查的组织形态可分为3种类型
[10]
：梁状型、中间型、小细胞型，其中前两型较常见，而小细胞型罕见且预后差。免疫组织化学对MCC诊断十分重要，CK20是其敏感而特异性的标志物，另外神经丝蛋白、嗜铬素A、突触素、NSE、CD56常阳性
[10]
。本例患者左眼上睑的肿物为粉红色、面滑界清、无破溃，其表面毛细血管扩张比较明显，且出现机械性上睑下垂，病理检查见肿瘤细胞巢位于真皮内并扩散至皮下组织，与表皮无连接，瘤细胞由单一细胞组成，弥漫生长，细胞核突出，细胞质很少，核分裂现象多，属于中间型MCC，免疫组织化学显示CK20、NSE、嗜铬素A、CD56均阳性，以上体征和病理及免疫组织化学结果与文献资料基本一致，但其质感较软，比口唇稍硬，又较鼻尖稍软，此特点在以往报道中尚比较少见。
MCC侵袭性较强，临床分期对于指导治疗和估计预后具有重要意义，目前多采用纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）分期系统
[11]
，方法如下：T
1
期肿瘤最大径≤2 cm，T
2
期肿瘤最大径>2 cm，N
0
期为没有局部淋巴结转移，N
1
期为有局部淋巴结转移，M
0
期为没有远处转移，M
1
期为有远处转移；Ⅰ期（T
1
N
0
M
0
）、Ⅱ期（T
2
N
0
M
0
）、Ⅲ期（任何T'N
1
M
0
）、Ⅳ期（任何T'任何N'M
1
）。该患者肿物最大径25 mm，无局部淋巴结和远处转移表现，属于Ⅱ期（T
2
N
0
M
0
）。
目前，MCC治疗尚无统一方案，现多采用局部扩大切除，辅助以放射或化学治疗（简称放化疗）
[6]
。单从手术切除的角度来看，由于眼睑解剖结构本身的限制，目前眼睑MCC手术多是根据具体情况尽可能扩大切除，尚无明确的切除标准
[12,13]
。而对于MCC的综合治疗需要考虑其临床分期，对于无局部淋巴结转移的Ⅰ期和Ⅱ期MCC，需要较宽（1~2 cm）的阴性切缘彻底切除原发肿瘤并辅以术后放疗，但是当需要考虑美容或功能因素时，手术不必一定要求宽切缘甚至不需要必须阴性切缘，同时对于放疗也可以考虑延迟给予
[6,14,15]
，而对于非常小（<1 cm）的MCC，在保证彻底切除且没有任何进展征象的情况下，可以不必再辅以放疗
[16]
。对于存在局部淋巴结转移的Ⅲ期MCC，原发病灶需要彻底切除并辅以放疗，转移的淋巴结病灶给予清扫切除和（或）予以放疗
[17]
。化疗可以考虑应用于MCC发生远处转移的Ⅳ期患者，但其确切的有效性尚不明确
[18]
。随着MCC与免疫抑制状态和多瘤病毒感染研究的不断深入，免疫疗法可能成为全新的且行之有效的治疗手段，如自体T细胞疗法、靶向治疗等
[6, 19]
，但目前此方面尚多处于研究阶段。本例患者因年龄及其他客观条件，手术后未行放化疗。MCC术后复发率较高
[4]
，生存期主要与临床分期有关
[6]
，死亡原因多是因为肿瘤远处转移所致
[20]
。本例患者随访3个月尚未见局部复发和远处转移表现。
