作者:吴岩峰，韩明，王现旺，李强，霍晓川，马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
颅内动脉狭窄治疗过程中常因入路困难而增加了血管内介入治疗操作的难度（包括导引导管、球囊或者支架系统到位困难，支架系统的释放或者回收困难），有时导致治疗不成功的直接原因。这些入路困难因素包括股动脉或主动脉严重迂曲、Ⅲ型弓、目标动脉的成角迂曲等。一般可以使用更柔顺的导引导管来解决入路困难问题。有时对于后循环病变，经上肢入路也可以避免过度迂曲主动脉弓水平以下路径的干扰，有助于安全完成介入治疗。本周汇报一例经桡动脉入路的基底动脉支架置入术。
病例详情
患者，男性，57岁，主因“头晕1月，加重伴右侧肢体无力2周”入院。1月前患者无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，偶有恶心，间断发作，每次持续2-3分钟，每天4-5次。未予诊治。2周前，患者头晕再次发作，伴言语不利，饮水呛咳，右侧肢体无力，右上肢可抬起，右手精细动作差，右下肢行走欠稳。
当地医院就诊，查头颅MR脑干多发急性梗死病灶（图1）。
图1
MRA示基底动脉重度狭窄（图2）。
图2
给予“拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀类”等药物治疗后症状仍有发作。现为求进一步血管内治疗收住我科。
既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史，有长期吸烟、饮酒史。
入院查体：BP140/90mmHg。神经系统查体：言语欠流利，右侧肢体肌力5-级。
血栓弹力图：AA 100%，ADP 100%。LDL2.76umol/L。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）、降压治疗。
弓上CTA（图3）：Ⅱ型弓，弓上动脉迂曲。
图3
头颅CT平扫（图4）：基底动脉区域未见明显钙化。
图4
入院后DWI（图5）示脑干可见多发斑点状高信号，ADC值减低不明显。考虑亚急性梗死病灶。
图5
高分辨核磁（图6）示：基底动脉起始处呈囊状扩张，其远侧管腔明显狭窄，呈向心性，管壁增厚，呈等T1信号，MP-RAGE序列未见高信号，增强呈较明显强化。考虑基底动脉近段向心性重度狭窄，管腔内斑块形成。
图6
入院后DSA（图7、8、9）：Ⅱ型弓，弓上动脉迂曲。基底动脉重度狭窄，双椎动脉V4段迂曲，左侧为著。未见明显前循环向后循环代偿。
图7
图8
图9
术前讨论
1.基底动脉重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍频繁发作，有介入治疗指征。
2.双椎动脉均衡型，双椎动脉V2段及V4段迂曲，但左侧更为明显，拟采用右侧入路。
3.Ⅱ型弓，考虑经桡动脉入路，可以减少桡动脉水平以下的迂曲路径影响，保持治疗过程中系统稳定，有助于克服右椎V4段迂曲所致的球囊及支架到位困难。
4.病变狭窄程度重，长度长，拟用球囊预扩张基础上用自膨式支架。
5.主要风险：穿支卒中。
全麻下右桡动脉穿刺置入6F动脉鞘， 6F导引导管选至右椎动脉V2段远端（图10）。
图10
造影示基底动脉重度狭窄，波及左小脑前下动脉开口（图11）。
图11
Synchro（0.014″，200cm）微导丝+Echelon-10微导管小心通过狭窄段，置于右大脑后动脉P2段，交换送入Transend（0.014″，300cm）微导丝至右大脑后动脉P2段，撤出微导管,此时造影未见狭窄以远前向血流，考虑狭窄程度重，放置微导丝后前向血流消失（图12）。
图12
沿微导丝送入Gateway球囊（2.5mm×15mm）预扩两次（图13）。
图13
放置Wingspan支架（3.0 mm× 20mm），释放后支架贴壁良好，残余狭窄率约15%，前向血流TICI3级（图14）。
图14
颅内动脉血管内治疗一般采用经股动脉入路，但对于某些有严重路径迂曲的后循环患者，可采用经桡动脉入路的方法，减少了主动脉弓水平以下的路径迂曲的干扰，有利于完成治疗。
经桡动脉穿刺前需行Allen试验，证实同侧尺桡动脉侧枝循环良好，避免术后桡动脉损伤所致的上肢远端缺血症状。
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