ASA 2016 知识更新（十一）：麻醉医生需要了解的小儿高级生命支持新指南和围术期管理注意事项

休克的定义为血流和氧供不足以满足新陈代谢的需要。 在休克早期代偿阶段，心动过速和次要的血管收缩可以将收缩压和重要脏器的灌注维持于最低限度水平。当机体失代偿时，失代偿性休克会使病情迅速恶化，导致全身性低血压和脉搏微弱。因为年龄不同，生命体征的正常值也不相同，所以休克的代偿期或失代偿期出现的不同征象很容易被忽视。存在循环衰竭的其它征象时，婴儿和儿童的心动过缓休克或心搏停止以心率减慢显著低于预期（常常低于100）为特征。

气道问题是导致儿童呼吸窘迫和呼吸衰竭的原因。小婴儿主要用鼻子呼吸，容易发生明显的呼吸困难，但是通过鼻腔吸引可以减轻症状。婴儿的解剖特点决定其容易发生气道阻塞，原因是相对舌头大、喉头位置高（更靠前方）、枕部大。将头部和颈部放置于恰当的位置，或者放置一个口咽通气道，可以减少气道阻塞情况的发生。辅助气道包括喉罩和气管导管，气管插管可在恰当的时候使用。

复苏指南推荐使用纯氧。这项推荐还不十分确定，因为纯氧可能导致不良影响的发生。这些影响包括增加脑血管阻力、肺部、心脏和其它组织的氧化应激，导致肺不张。一旦患者苏醒，应该立即降低FiO₂，维持于一个可以良好提供组织氧供的水平即可。

复苏时，手控呼吸通常会造成明显的过度通气。婴儿的肺过度膨胀会导致气压伤，甚至形成气胸、妨碍静脉回流、影响心输出量。低碳酸血症还会加重大脑的低灌注。因此，应该注意在通气时只要适当膨肺即可，避免过度膨胀。

带套囊及不带套囊气管导管对于婴儿和儿童都是适合的。如果使用带套囊的气管导管，应注意避免套囊压过高。应该选择型号合适的气管导管，最低限度的减少声门和声门下的损伤。导管型号的选择可以用以下公式进行估算，不带套囊气管导管：（年龄/4) + 4；带套囊气管导管：（年龄/4) + 3。即使在紧急情况时，气管导管的位置仍然需要通过肺部听诊来确定，并通过呼气末CO₂来监测。

PALS指南强调及时开放血管通路的必要性。如果在90秒以内外周血管不能开放，建议采用骨髓穿刺。所有复苏车和手术室都应该配备骨髓穿刺针。经验丰富者可以选择更安全的中心静脉通路，但是在心跳骤停期间该操作过程可能会妨碍充分的胸部按压。如果没有静脉或者骨髓通路，绝大多数急救药物可以通过气管内使用，只是需要比静脉或者骨髓通路的剂量大一些。

无脉性心跳骤停同时需要通气支持和有效的胸部按压。复苏有效的可能性及自主循环恢复，证明胸部按压是及时有效的。目标是能够长期维持足够的舒张压以保证冠脉的灌注。因此，小儿与成人的复苏类似。如果只有一个救援者，先做30次按压，再做2次呼吸。如果是两个救援者，比例为15次按压：2次呼吸。按压深度要足够（胸部前后径的1/3-1/2），而且一定要让胸廓完全回弹。按压频率对于所有年龄都是一样的，100次/分。胸部按压的问题往往是按压深度不够。

儿童的液体和药物的剂量是根据体重而确定的。住院患者都有一个近期体重，因此可以在床旁就给予预先计算好的急救药物剂量。如果不知道孩子的体重，可以使用基于身高的预先计算药物使用剂量的测量尺（可以在市场买到）来确定药物的应用剂量。

复苏时应该采用等渗晶体液，葡萄糖液不推荐常规使用。因为婴儿是发生低血糖的高危人群，所以在复苏期间应该早期监测血糖。

儿童的复苏药品与成人相似。如果出现无脉性心跳骤停，肾上腺素静脉推注的“标准剂量”是0.01 mg/Kg。事实上，大剂量会导致严重的副作用，包括许多不良的预后，如高血压、心室异位、心肌坏死、持续心肌功能紊乱。

绝大多数儿童心跳骤停的原因是呼吸系统疾病，最常见的节律紊乱是心搏暂停和伴有宽而复杂QRS波的心动过缓。儿童突发的心跳骤停可能是因为室颤(VF)或者无脉性电活动(PEA)。对于室颤的患儿，使用除颤仪是一种挽救生命的方法，能够达到20%的存活率。非住院患者心跳骤停中5-15%与VF相关。对于这些患儿，尤其是突发心跳骤停时有目击者，除颤仪可以快速地实现复苏和功能恢复。因为自动体外除颤仪(AED)优点很多，很多社区已经设立了公共使用的除颤器(PAD)设施。

儿童的室上性心动过速 (SVT)和室颤(VT)与无脉搏和有脉搏都有关联。对于无脉的患者，治疗应该根据心跳骤停指南而制定。如果有脉搏，治疗应该包括给氧和呼吸支持以及评估心脏节律。窄QRS综合征的代表有室上性心动过速，可以通过刺激迷走神经、静脉给予腺苷、电复律治疗。如果SVT对其它治疗措施无效或者复发，需要使用胺碘酮或普鲁卡因胺。这些药会延长QT间期，因此需要谨慎使用。宽QRS波心动过速可以代表差异性传导SVT或VT。这类心律失常可以通过电复律纠正，但是常常需要使用胺碘酮或普鲁卡因胺。

这是室颤(VT)的变异体，可能是患儿先天性的或是因为抗心律失常药、抗抑郁药等药物相互作用所导致的。对于任何原因引起的扭转型室性心动过速，都可以静脉使用硫酸镁治疗。初始剂量为25 - 50 mg/Kg静注。

通常，患者需要CPR的时间越长，预期的结果越差。然而，对于在围手术期的患儿却不一样。马托斯等在2013年报道：即使排除了其它的混杂因素，CPR的时间与出院及神经系统预后呈反比关系。与患有其它疾病的患者相比，心脏手术患者预后更好。更重要的是，该研究显示：一些不接受CPR就可能死亡的儿童即使经过长时间的CPR其存活后神经系统预后良好。

在一些医学中心备有体外膜肺氧合器(ECMO)，可以用于心跳骤停的抢救 (ECPR)。图列克等回顾了几家医学中心3年的经验，发现儿科RR-ECMO程序从静脉ECMO开始，是为了减少神经系统并发症。但是RR-ECMO并不能实现3年存活率的改善。2015年的指南声明，ECMO的使用指证是心跳骤停的原因可以逆转。

儿童呼吸心跳骤停可能因毒物的摄入而发生。明确的病史及快速的诊断可以找到中毒的原因或药物。系统治疗的效果取决于摄入的药物或毒物的性质。三环抗忧郁药、β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、 甲基苯丙胺、可卡因等中毒的抢救更具挑战性。

脑功能的保护及阻止二次脑损伤是复苏的重要目标。如无必要，应该避免过度通气和形成CO₂过高。严重的CO₂过高会导致脑局部缺血和心功能紊乱。对于儿科麻醉来说，维持正常体温是一个最基本的要求，高热对脑复苏有不利的影响。在复苏期间及复苏后快速提升患儿的体温是不必要的，这会导致高热的发生。如果患儿处于昏迷状态，低温治疗(32℃-34℃)可以促进脑复苏。

循环衰竭的原因可以分为以下几类：a)血管内容量（前负荷低、血液再分配、静脉回流障碍），b)心肌收缩力（功能紊乱；收缩力）, c) 血管阻力，d)心率/心律。呼吸衰竭的原因如下：a) 上气道问题，b)下气道问题，c)肺实质疾病， d)功能紊乱，等等。其中几个特殊的问题与麻醉管理及外科手术密切相关。这些问题应该在学习中详细讨论。麻醉药物的相关影响包括静脉或吸入麻醉药物的过量。一个较大范围的神经阻滞相似于交感神经切除术。未知的恶性高热或药物使用错误都可能导致循环衰竭。低氧血症、内源性PEEP或急性支气管痉挛可能都不易发现或治疗。麻醉对心血管影响可能导致心跳骤停或循环衰竭。婴儿和低龄儿童往往是副交感神经占优势， 可能通过迷走神经反射导致严重的心动过缓。其它导致心跳骤停的原因包括低血容量和/或出血性休克、气胸、过敏反应、输液输血反应、急性电解质紊乱（高钾，特别是在使用司可林之后）、严重肺高压、持续加重的腹内压（如腹腔镜手术）、已知或没有发现的QT延长综合征、肺栓塞、空气栓塞。

常见原因包括静注造影剂、乳液、β-内酰胺类抗生素、非去极化肌松剂。发生过敏反应患者的处理包括阻断反应、支持治疗。如果可能的话，手术应该停止，立即静脉输注液体及血管加压药。必须记得在阻断过敏反应时给予肾上腺素，而不是循环支持。因此，在所有指南中都是建议给予肾上腺素全量 (0.01 mg/kg, 或近似于成人的1mg)。

气胸是围术期建立中心静脉通路患者的一个提及很多而相对少见的并发症。许多操作者怀疑置入中心静脉导管后病情变得不稳定的患者可能发生了这个并发症。最近从未公开的数据中得到的更多的分析结果显示：对于置入中心静脉导管的患者，血气胸和填塞有可能是我们没有意识到的致命并发症。在这些病例中，患者的病情会恶化，除了做胸部X线以外，还应该做超声心动图。

局部麻醉药的毒性难以预测。通常，局部麻醉药对心脏的抑制作用呈剂量依赖性。局部麻醉药广泛应用于临床，布比卡因是最强的心脏抑制剂，经常引起心跳骤停。许多儿童在全身麻醉的同时，复合局部神经阻滞。因此，在这种情况下，心跳骤停的临床先兆征象经常被掩盖。局部麻醉药毒性的征象包括室性早搏PVCs、心电图宽QRS综合征，随后恶化成EMD/PEA或心脏停跳（布比卡因），心动过缓或房室传导阻滞（利多卡因和依替卡因）。治疗包括停止局部麻醉药的使用、CPR（无脉>10秒）、肾上腺素10 mcg/Kg、气管插管、给予100%氧气。英脱利匹特 (20%) 负荷量1.5ml/Kg 静推，然后0.25ml/Kg/hr维持。碳酸氢钠用来维持pH >7.25。对于所有心率慢的患儿其它治疗包括H1和H2阻滞剂，皮下或静脉使用起搏器。持续CPR至少60分钟，因为有报道在局部麻醉药过量、心跳骤停时间很长的患者，神经系统的恢复很好。

   作者：美国Jayant K. Deshpande医生

翻译：昆明市儿童医院麻醉科 陈春燕

审校：沈阳安联妇婴医院麻醉科 韩宁