患者女，60岁（2019年），绝经年龄52岁。
因“体检发现左乳肿块10余天”2014-09-30在浙江省肿瘤医院行“左乳腺癌改良根治术”，术后病理：（左）乳内上象限浸润性导管癌，大小2.5cm，Ⅲ级，癌周部分区淋巴细胞浸润，累犯周围脂肪组织，转移至（左腋窝）11 / 23只、（左腋窝前哨）2 / 3只、（胸肌间）2 / 4只淋巴结，淋巴结周易见脉管瘤栓。IHC：P53（+++）、ER（-）、PR（+，20%）、CerbB2（3+）、ToPoⅡ（+）、EGFR（-）、CK5/6（-）、Ki-67（+，20%）。诊断：左乳浸润性癌 pT2N3M0 ⅢC期，Luminal B样型（HER2阳性）
辅助治疗
2014-10-20至2015-03-19予EC（表柔比星120mg d1，环磷酰胺 0.8g d1）序贯TH（多西他赛120mg d1, 曲妥珠单抗首剂8mg/kg，之后6mg/kg/3周）方案化疗。2015-3至2016-5予左侧胸壁及左侧锁骨上区50Gy/25F放疗。赫赛汀治疗满1年（末次治疗时间2016-01-08）。2015-03-20予来曲唑 2.5mg qd辅助内分泌治疗（末次治疗时间2016-12-29）。
复发转移
2016-12-28超声示：左锁骨上淋巴结转移，左锁骨上淋巴结针吸病理示：转移或浸润性（腺）癌。2017-01-03胸腹部CT示：1.左乳术后改变，左上肺少量纤维灶，考虑放射性炎症，较前相仿。2.左下肺结节灶，转移灶考虑。3.肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常。诊断：左乳腺癌左锁骨上淋巴结、肺转移。
解救治疗
2017-01-12始予吡咯替尼靶向联合卡培他滨治疗（吡咯替尼400mg qd po d1-21，卡培他滨1450mg po bid d1-14 q21），2周期疗效CR，联合治疗24个周期，期间出现3度腹泻，2度贫血，吡咯替尼减量至320mg qd，卡培他滨减量至750mg po bid d1-14，疗效持续CR。2018-6-13由于毒副反应始予单药吡咯替尼320mg靶向治疗，疗效持续CR。目前PFS已达24个月。
2017-01-3 治疗前
2017-02-21 治疗2周期后
2018-11-13 治疗20个月后
该患者初始诊断为HER2阳性HR阳性乳腺癌患者（左乳癌术后 pT2N3M0 ⅢC期），包括HERA、NSABP B-31、N9831、BCIRG 006等多项临床研究长期随访结果，确立了曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌辅助治疗的地位，蒽环/紫杉类化疗基础上加入曲妥珠单抗靶向治疗较单纯辅助化疗显著降低无复发生存和死亡，BCIRG 006研究显示AC-TH和TCbH两种方案10年DFS和OS无统计学差异，均为HER2阳性伴高危因素乳腺癌患者指南推荐的标准治疗方案。因此，本病例患者术后辅助予蒽环序贯紫杉类联合曲妥珠单抗治疗为标准治疗方案。2017年发表的APHINITY 研究显示，辅助曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗，浸润性病变复发风险减少19%（ HR 0.81， 95%CI 0.66～1.00，
P
=0.045），淋巴结阳性患者、激素受体阴性患者从治疗中获益更多。在帕妥珠单抗药物可及情况下，对于HER2阳性高危复发风险患者，可考虑强化靶向治疗。
该患者在曲妥珠单抗辅助治疗停止12个月内出现复发转移，属于曲妥珠单抗原发耐药患者，临床治疗上遵循晚期二线抗HER2的治疗。二线抗HER2治疗方案包括T-DM1、拉帕替尼联合卡培他滨、继续曲妥珠单抗联合化疗、曲妥珠单抗联合拉帕替尼等。
吡咯替尼联合卡培他滨治疗HER2阳性晚期乳腺癌Ⅱ期研究显示，中位PFS达18.1个月，吡咯替尼联合卡培他滨的疗效显著优于拉帕替尼联合卡培他滨，在既往使用过或者未使用过曲妥珠单抗亚组，吡咯替尼组均有优势。本病例中吡咯替尼联合卡培他滨获得较好疗效，达到CR，后两药维持治疗，根据药物毒副反应，目前单药吡咯替尼维持治疗中，持续CR，一线PFS时间已超过24个月。
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