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指南共识丨妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）来了，值得收藏~

妇产科在线 · 公众号 · · 2024-11-05 17:30

正文

摘要

子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，发生率为1.5~12例/10万次妊娠，占妊娠期恶性肿瘤的10%，多数患者确诊时处于Ⅰ期。过去10年中，妊娠合并子宫颈癌的发病率有所增加，主要与高龄妊娠增加有关。妊娠合并子宫颈癌的定义包括妊娠期至分娩后6~12个月内新确诊的病例，处理原则与非妊娠期相同。妊娠对子宫颈癌患者的预后无显著影响。

由于妊娠合并子宫颈癌罕见且涉及伦理问题，缺乏大样本随机对照试验和高质量循证医学证据。中国抗癌协会宫颈癌专业委员会及中国医师协会妇产科医师分会组织专家，特制定了《妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）》，旨在规范临床诊治，在保证患者预后的前提下，尽可能提高胎儿生存率。

本指南由专家组组长与执笔者基于临床研究证据和经验，通过检索PubMed、Embase、CNKI、万方等数据库，整理形成初稿。文献检索主题词为“pregnancy”和“cervical cancer”。编写专家组讨论并投票确定推荐意见，最后由中国抗癌协会宫颈癌专业委员会和中国医师协会妇产科医师分会专家委员会审定。推荐意见基于循证医学证据和广泛认可的临床经验。指南推荐级别及代表意义见表1。文中分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018子宫颈癌分期。

一、妊娠合并子宫颈癌如何进行诊断？

妊娠合并子宫颈癌由于缺乏高质量循证医学的证据，尚无统一的治疗方案，目前主要依据一些回顾性研究推荐治疗原则。需根据FIGO、美国国立综合癌症网络（NCCN）、IGCS和ESGO、法国等关于子宫颈癌的指南和妊娠合并子宫颈癌的专家共识，结合患者的疾病分期、孕周及胎儿发育情况综合考虑确定个体化诊治方案。

推荐意见1： 妊娠早期常规进行一次妇科检查，出现异常阴道流血或排液应随时行妇科检查（2A类推荐）。

推荐意见2： 子宫颈有明显赘生物者直接活检（2A类推荐）。

推荐意见3： 子宫颈无明显赘生物、既往3年内未行子宫颈筛查者行薄层液基细胞学检查（TCT）±HPV检测（2A类推荐）。

推荐意见4： 细胞学筛查结果ASC-US+HPV高危型阳性的患者或者细胞学筛查结果＞ASC-US的患者（包括LSIL、ASC-H、HSIL、AGC-AIS），进行阴道镜检查和活检（2A类推荐）。

推荐意见5： 怀疑浸润癌经活检不能明确浸润深度者，在孕14~20周可以考虑诊断性子宫颈锥切术，采用LEEP“扁平锥”切除方式（2A类推荐）。

推荐意见6： 不推荐妊娠期行子宫颈管搔刮（2A类推荐）。

二、妊娠合并子宫颈癌

继续妊娠的指征都包括哪些？

妊娠合并早期子宫颈癌推迟治疗最长282天，未出现疾病进展，分娩后5年无复发。早诊断、早治疗对预后重要。FIGO指南建议妊娠＜20周确诊者立即终止妊娠并治疗。妊娠20~28周确诊者，若有继续妊娠意愿，需评估患者年龄、疾病分期（表2）、妊娠周数及胎儿发育等，并与患者及家属充分沟通风险。晚期妊娠（＞28周）合并子宫颈癌患者，治疗肿瘤同时尽量延长孕周，提高新生儿存活率。

推荐意见1： 妊娠合并子宫颈癌是否继续妊娠，需在不影响孕妇治疗效果的前提下，充分知情同意，尊重患者及家属的意愿，根据孕周、子宫颈癌分期及淋巴结状态等因素综合决定（2A类推荐）。

推荐意见2： （1）ⅠA1期淋巴脉管间隙浸润（LVSI）阴性子宫颈癌：任何孕周都可继续妊娠。（2）ⅠA1期LVSI阳性、ⅠA2~ⅠB2期：妊娠22周前经评估淋巴结阴性者可继续妊娠，如淋巴结阳性，则终止妊娠。妊娠超过22周，除ⅠB2期需要新辅助化疗外，其他期别患者可密切随访下继续妊娠。（3）ⅠB3~ⅣB期：孕20周前不推荐继续妊娠，孕周＞28周者建议新辅助化疗延长孕周，孕20~28周者建议综合年龄、分期、孕周及胎儿发育情况评估决定（2A类推荐）。

推荐意见3： 高危病理组织类型的妊娠合并子宫颈癌不推荐继续妊娠，建议立即按照非妊娠期子宫颈癌进行治疗（2A类推荐）。

三、妊娠合并子宫颈癌如何进行评估？

妊娠合并子宫颈癌涉及到多学科管理，确诊后需组织多学科会诊，包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理科等共同参与，需进行子宫颈癌分期，确定妊娠周数，评估母体和胎儿发育情况等，采取个体化处理方案。在多学科会诊之前，需要完善相关检查为多学科团队诊疗（MDT）提供评估材料。

推荐意见1： 妊娠合并子宫颈癌应采用MDT管理模式（2A类推荐）。

推荐意见2： 彩色多普勒超声监测延迟治疗患者的胎儿情况，尤其接受新辅助化疗者，每2周1次（2A类推荐）。

推荐意见3： ⅠB期及以上延迟治疗患者可在中期妊娠后接受胸部X线检查（屏蔽腹部）（2A类推荐）。

推荐意见4： 影像学评估手段首选MRI平扫（2A类推荐）。有条件可以选择PET-MRI（2B类推荐）。

四、如何治疗妊娠合并子宫颈癌？

4.1 无继续妊娠意愿的处理

推荐意见1： 无继续妊娠意愿的妊娠合并子宫颈癌参照非妊娠期子宫颈癌处理（2A类推荐）。

推荐意见2： ⅠA2~ⅡA2期选择根治性手术，妊娠＜25周者可选择直接行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，妊娠≥25周者剖宫取胎后立即接受广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术（2B类推荐）。

推荐意见3： 不适宜手术的早期子宫颈癌和≥ⅡB期患者，推荐同期放化疗：早期妊娠患者可直接放化疗；中、晚期妊娠患者推荐剖宫取胎后再放化疗（2A类推荐）。

4.2 有继续妊娠意愿者的处理

推荐意见1： ⅠA1期LVSI阴性子宫颈癌：任何孕周确诊都可以密切随访，继续妊娠至产后再处理（2A类推荐）。

推荐意见2： ⅠA1期LVSI阳性、ⅠA2~ⅠB1期子宫颈癌：妊娠22周前确诊者，在技术许可的条件下，先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，淋巴结阴性者可继续妊娠并密切随访；淋巴结阳性者立即终止妊娠，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则治疗肿瘤。妊娠22周后确诊者可以密切随访、继续妊娠（2B类推荐）。

推荐意见3： ⅠB2期妊娠22周前确诊者，可以选择：（1）盆腔淋巴结切除术，淋巴结阴性者术后行新辅助化疗或随访，淋巴结阳性者立即终止妊娠，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则治疗肿瘤。（2）先新辅助化疗，肿瘤降级后行盆腔淋巴结切除，淋巴结阴性者术后随访，淋巴结阳性者终止妊娠，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则治疗肿瘤（2B类推荐）。

推荐意见4： ⅠB3~ⅣB期子宫颈癌妊娠20周前确诊者应立即终止妊娠、治疗肿瘤。妊娠20周后确诊者在充分知情后可以选择新辅助化疗控制病情，继续妊娠至妊娠34周前终止妊娠并治疗肿瘤（2A类推荐）。

推荐意见5： 所有推迟治疗患者必须严密评估，每4~8周进行MRI检查（2A类推荐）。见图1。

推荐意见6： 妊娠期子宫颈癌行子宫颈锥切或宫颈切除术值得进一步研究（2B类推荐）。

五、新辅助化疗在妊娠合并子宫颈癌

患者中的应用如何？

虽然新辅助化疗在非妊娠期子宫颈癌的治疗中有争议，但对于妊娠合并局部晚期和晚期子宫颈癌患者而言，新辅助化疗是继续妊娠的一个重要手段。

推荐意见1： 新辅助化疗用于妊娠＞15周的患者（2A类推荐）。

推荐意见2： 可选择顺铂70~75 mg/ m ² +紫杉醇135~175 mg/ m ² ，或卡铂AUC 5+紫杉醇135~175 mg/ m ² ，间隔3周，按妊娠期孕妇实际体重计算化疗体表面积（2A类推荐）。

推荐意见3： 末次化疗至分娩之间隔应≥3周（2A类推荐）。

推荐意见4： 末次给药时间应在妊娠34周之前（2A类推荐）。

六、妊娠合并子宫颈癌分娩方式

及终止妊娠的时机

对于妊娠合并浸润性子宫颈癌患者，推荐剖宫产为首选分娩方式。腹部切口应选择竖切术，方便剖宫产后进行广泛性子宫切除术。子宫切口可选择子宫下段横切口。对于肿瘤体积大邻近子宫下段切口，也可选择子宫体部竖切口（古典式剖宫产），避免肿瘤暴露以及保留完整的子宫下段，从而不影响术后的病理诊断。

推荐意见1： 妊娠合并子宫颈癌分娩方式推荐行剖宫产术（2A类推荐）。

推荐意见2： 腹部切口推荐采用竖切口，子宫切口推荐子宫下段横切口，对于瘤体较大邻近子宫下段切口者可以选择子宫体部竖切口（2A类推荐）。

推荐意见3： 推荐妊娠34周前终止妊娠（2A类推荐）。

推荐意见4： 采用新辅助化疗者可适当推迟终止妊娠时间（2A类推荐）。

七、妊娠合并子宫颈癌治疗后的再生育建议

指南共识丨妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）来了，值得收藏~

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