从免疫学角度看痛风

闲谈Immunology · 公众号 · · 2025-01-08 08:16

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痛风是一种单钠尿酸盐（ monosodium urate，MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害，痛风患者亦可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。

2018年我国慢性病及危险因素监测数据显示，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，而青年男性（18~29岁）患病率达32.3%，呈显著年轻化趋势。

固有免疫应答

炎症小体激活

当体内血尿酸水平过高，尿酸盐结晶析出并沉积在关节、滑膜等组织处。沉积的 MSU 晶体可被巨噬细胞等固有免疫细胞识别，激活 NLRP3 炎症小体。NLRP3 炎症小体是一种多蛋白复合物，激活后能够促使半胱天冬酶 - 1（caspase-1）的活化，进而促使无活性的白细胞介素 - 1β（IL-1β）前体裂解为有活性的 IL-1β。IL-1β 是痛风急性发作时关键的促炎细胞因子，它可以招募和激活更多的免疫细胞，如中性粒细胞等，引发局部的炎症反应，表现为关节红肿、疼痛、发热等症状。

模式识别受体

固有免疫细胞表面的多种模式识别受体（PRRs）参与对 MSU 晶体的识别，除了 NLRP3 炎症小体相关的识别机制外，像 Toll 样受体（TLRs）等也能识别尿酸盐结晶。例如，TLR2 和 TLR4 在 MSU 诱导的炎症反应中发挥作用，它们与 MSU 结合后可以激活下游的信号转导通路，进一步增强促炎细胞因子的产生以及免疫细胞的活化，协同促进炎症反应的发展。

中性粒细胞

在痛风发作初期，激活的 IL-1β 等细胞因子会吸引大量中性粒细胞迁移至尿酸盐沉积部位。中性粒细胞可以通过吞噬尿酸盐晶体，释放活性氧物质（ROS）、中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）等多种杀菌物质来试图清除晶体，但同时也会造成周围组织的损伤，加剧炎症反应。NETs 包含有 DNA、组蛋白以及多种抗菌蛋白，其释放后既能捕捉尿酸盐晶体，又会激活补体系统等，进一步放大炎症信号，让更多的免疫细胞参与到炎症过程中来。

补体系统激活

MSU 晶体可以激活补体系统，补体激活后产生的 C3a、C5a 等过敏毒素，具有强大的趋化作用，能吸引更多的中性粒细胞、单核巨噬细胞等免疫细胞聚集到尿酸盐沉积部位；同时，补体激活后形成的膜攻击复合物（MAC）也可以直接对周围的组织细胞造成损伤，破坏细胞膜的完整性，加重局部炎症以及组织破坏，进一步影响关节等部位的正常功能，推动痛风病情的发展。

适应性免疫应答

T 淋巴细胞

在痛风的慢性阶段，T 淋巴细胞发挥重要作用。CD4⁺ T 细胞可分化为不同的亚群，如 Th1、Th2、Th17 等，其中 Th17 细胞及其分泌的细胞因子（如 IL-17 等）在痛风相关的慢性炎症及组织损伤中备受关注。IL-17 可以刺激成纤维细胞、滑膜细胞等产生多种趋化因子，招募更多的免疫细胞到达病变部位，并且还能促进破骨细胞的生成，参与关节骨质破坏等病理过程。此外，调节性 T 细胞（Tregs）功能的失衡也与痛风的炎症难以控制及病情进展有关，正常情况下 Tregs 能抑制免疫应答、维持免疫耐受，当其功能异常时，对炎症反应的抑制作用减弱，使得痛风的炎症状态持续存在。

B 淋巴细胞及抗体

B 淋巴细胞可识别尿酸盐结晶相关抗原后被激活并分化为浆细胞，产生特异性抗体。虽然目前针对这些抗体在痛风发病中的确切功能还不完全明确，但有研究发现痛风患者体内存在针对尿酸盐结晶的自身抗体，它们可能通过形成免疫复合物等方式参与免疫反应的调节，沉积在关节等部位的免疫复合物可以激活补体，进而造成局部组织的损伤以及炎症反应的持续。

总之，痛风的免疫学发病机制是一个涉及固有免疫、适应性免疫以及补体系统等多方面相互作用、共同参与的复杂过程，各环节之间相互影响、相互促进，最终导致痛风的急性发作以及慢性病变的进展。

饮食对高尿酸血症和痛风的影响

酒精：与高尿酸血症和痛风密切相关，啤酒和烈酒增加血清尿酸和痛风风险，葡萄酒影响不显著，饮酒增加痛风发作风险，ACR 指南建议痛风患者限制饮酒。
咖啡因、咖啡、茶：多项研究表明咖啡（含无咖啡因咖啡）摄入与较低血清尿酸和痛风风险相关，但茶和总咖啡因摄入与之无关，对痛风患者发作和痛风石影响尚无研究，ACR 指南未作推荐。
樱桃 / 樱桃汁浓缩物：具有抗氧化和可能的降尿酸作用，非痛风人群中可降低血清尿酸，痛风患者中对血清尿酸影响不显著，但可能降低发作风险，ACR 指南未作推荐。
乳制品：非痛风人群中，较高乳制品摄入与较低痛风风险和血清尿酸相关，可能通过抑制炎症反应预防痛风，对痛风患者发作频率有降低作用，ACR 指南未对普通乳制品作推荐。
高果糖玉米糖浆：可使血清尿酸升高，增加痛风发病风险，对痛风患者发作和痛风石影响无数据，ACR 指南建议限制摄入。
Omega - 3 脂肪酸：具有抗炎特性，可能抑制炎症反应和尿酸重吸收，少量研究显示其与痛风发作呈负相关，但数据有限，ACR 指南未提及。
维生素 C ：对血清尿酸影响的研究结果不一，在非痛风人群中可能有降尿酸和降低痛风风险作用，但在痛风患者中效果不显著，ACR 指南有条件不建议使用。

DASH 饮食：最初用于管理高血压，富含蔬果等，多项研究显示其可降低非痛风人群血清尿酸水平，但在痛风患者中的研究有限且结果不一致，对痛风发作和痛风石影响尚无研究，2020 年 ACR 指南因证据质量低未作具体推荐。
地中海饮食：强调植物蛋白等摄入，对心血管疾病有益，在非痛风人群中与较低高尿酸血症风险相关，但在痛风患者中的研究缺乏，与其他饮食相比降尿酸效果不显著，对痛风发作和痛风石影响未知，ACR 指南未作推荐。
低嘌呤饮食：理论上可降低尿酸，但数据有限且饮食难坚持，短期可能降低血清尿酸，减少痛风发作频率，但长期影响未知，2020 年 ACR 指南有条件推荐限制嘌呤摄入。
ACR：美国风湿病学会(American College of Rheumatology)

参考资料

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