漂洋过海去看你！——英国顶级医院心脏麻醉学习见闻

在我个人职业生涯成长过程中，这是一段既美好而又难忘的日子。进修期间，得益于国内外优秀医务工作者的悉心指导，我得以较为直观地接触到了英国先进的医疗理念与技术。这不仅让我对英国的全民健康服务体系有了进一步的了解，也让我切身体会到了英国医疗服务体系中的人文关怀精神。

北京行前会，与国际应急管理学会医学委员会、北京华通国康公益基金会理事长陈冉主任合影

抵达伦敦之际，正逢冬春交替之时。也许有人会认为，当今世界的政治和文化重心，早已从西欧转移到了北美。但雾都那日照短、阴雨长的温润气候，泰晤士河畔一抹又一抹的春绿，以及Oxford 街上微笑走来的尔雅绅士，都让我们对春季的伦敦留下了深刻的印象。

尽管面积仅有2.9平方千米，与国内北上广深等一线城市相比显得有些局促，但伦敦的文化却异常多彩。以大伦敦地区为例，860多万人口使用的语言超过300种，各民族、各宗教、各文化在这片土地上相激相荡、相互交融，在造就了伦敦丰富多样的人文风情的同时，也在不断激发着这个欧洲第一大城市前行的动力。其中，伦敦的科研实力尤其引人注目。

据统计，伦敦地区共有大学43所，为全欧之冠。除了为世界各地莘莘学子们所向往的剑桥大学和牛津大学之外，帝国理工大学（Imperial College London），也是一所公认的、实力堪与牛津、剑桥比肩的公立研究型大学。此次我们进修的医院是帝国理工大学附属Hammersmith医院。

Hammersmith医院

帝国理工大学本为伦敦大学联邦中的一员。10年前的7月9日这一天，历史悠久的名校在一百周年纪念日这一天正式宣布独立，并与圣玛丽医院医学院、国家心肺研究中心及查令与威斯敏斯特医学院数个机构合并，遂成今日之规模，掀开了又一段辉煌的历史画卷。

一直以来，该校专注于医学、理工、工商管理的教学与研究，是全英国竞争最为激烈且入学门槛较高的学府之一。多年来，帝国理工大学一直以自己的方式探索并实践着受到不列颠人民广泛拥护的“英国全民健康服务体系”。该健康服务体系是由英格兰全民健康服务体系、北爱尔兰全民健康服务体系、苏格兰全民健康服务体系、威尔士全民健康服务体系四个大型公立医疗系统的统称，英文全文为National Health Service（简称NHS）。

自1948年设立以来，NHS就凭借着“无论贫富，人人都能享有优质的医疗服务”的核心理念，获得了国内外无数医疗工作者和患者的由衷赞誉。经过半个多世纪的耕耘和发展，如今的NHS已惠及全英646万居民，占了全英国总人口数的十分之一以上；而服务于NHS体系的工作人员也已超过150万，是世界上五个雇佣人员最多的机构之一（其余四个机构分别为美国国防部、麦当劳、沃尔玛、中国人民解放军），每36小时就为一百万人以上的人口提供包括常规体检、产前检查、慢性病治疗、器官移植、急诊处置及临终关怀等服务。

1948年NHS创立之初，投入预算438万英镑（与现在的1.5亿英镑等值）。到2015-2016年间，NHS总预算已高达11.64亿英镑（其中仅英格兰NHS的预算就达10亿英镑），其经费主要来自税收。当下，在英格兰全民健康服务体系中，有临床从业资格的工作人员包括有15万位医生、4万余位全科医生、31万余位护士及护理人员、近2万位急救工作者和11万医院及社区健康工作者（包括药房及牙科诊所工作人员）。国家向公众提供一系列的医疗保健服务，而长期居住于英国的公民可以免费享受其中大部分的服务。国民保健署旗下四大系统各自独立运作，并拥有各自的管理层、条例和法定权力，互不从属。

此次我们研修学习所在的哈默斯密斯医院（Hammersmith  Hospital），是一所心胸、肾脏专科医院，其心胸外科手术、心内科介入治疗以及肾移植手术技术水平在英国享有盛誉，该院也是Imperial College Healthcare NHS Trust下辖的五所医院之一（所谓“Trust”，意为“管理、组织”之意）。其余四所分别是西区眼科医院（Western Eye Hospital，以眼专科见长）、查令十字医院（Charing Cross Hospital，以神经内外专科、耳鼻喉专科见长）、圣玛丽医院（St Mary’s Hospital，以急诊科、普外及创伤专科见长）、切尔西及夏洛特皇后医院（Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital，是伦敦西区主要的妇产专科医院）。以上五所医院均为帝国理工大学附属医院，同属NHS系统，也就是我们中国人平常所熟知的“公立医院”。

和英国Hammersmith医院的老师合影

英国医疗体系中另外一个重要组成部分就是做为NHS补充的私立医院。在NHS工作的医护人员可以到私人医院执业或做者私人手术（private operation）。一些VIP患者或者无法长时间等待治疗的患者可以选择到私立医院或者私人诊所治疗，其治疗费用一般比较昂贵且属于自费。

“Every coin has two sides”，任何事物都有着利与弊两面。近期BBC播出的一部纪录片Hospital，通过真实记录发生在英国医院的故事，从一个侧面反映出了NHS所存在的一些现实问题。

纪录片的开篇故事讲诉的是一个在现实当中经常发生的问题：St Mary Hospital由于ICU床位紧张，一位手术后必须转入ICU观察的患者，曾多次在漫长的等待后被告知要取消手术，甚至在手术当日等待数小时后，由于ICU要转入一位由救护车从伦敦郊区运到的脑出血患者，而无奈取消手术的真实案例（事实上，患者此时已经在麻醉准备间即将开始麻醉诱导）。患者虽然失望，但也无奈而平静地离开。一方面，由于公费医疗、医患之间沟通到位、相互尊重，患者能理解医生和医院的困境，没有抱怨或者责难；但在另一方面，也暴露出NHS系统某些资源的不足。

尽管NHS在现实中或许会遇到一些非人为因素的无奈或困境，但英国医患关系的和谐与融洽却令我印象至深。例如，每天当我戴着“NHS Trust”的胸卡走在去医院的路上时，对面的行人大多会对我微笑或者点头以示敬意。某些时候，急诊或者门诊接待处早已人满为患、甚至排起长队时，却没有哪一个患者会选择“加塞插队”，或是大声喧哗抱怨，把情绪发泄到医生头上。“安静地等待，不给他人添乱（包括其他患者或是医生）”，已成心照不宣的规矩之一。

这让我进一步认识到，人与人之间的尊重既是相互的，也是必要的。在哈默斯密斯医院，带有病人信息的文件和病历都不允许进修或者参观人员随意拍照，允许拍照的场景也不得出现患者或者家属的身影，进修或者参观人员拍照或浏览病例首先必须询问并征得相关当事人的同意。

彼此尊重是联系病患与医护之间的桥梁和纽带，因为尊重，哈默斯密斯医院的医护人员才与患者建立了“信任的友谊”，医疗事业的发展也随着稳步前进。目前，全院手术室有8个手术间，其中第一和第二手术间做普外科手术，第三至第五手术间做心脏以及胸外科手术，第六手术间做肾移植手术，第七手术间做妇科手术，第八手术间为急诊手术间，有时也做一些妇科手术。仅2015-2016一年之间，医院在手术间就完成手术近5000例。此外，在电生理手术间以及心导管室，还有一些日间手术或者介入手术需要手术室护士以及麻醉医护人员辅助下才能完成，心外科重症监护室（CICU）也由麻醉医生负责管理。作为一名麻醉医生，这也让我深刻地认识到，医疗系统是个有机联系的整体，麻醉医生是其中不可或缺的重要一环，肩上担子重、责任大，丝毫马虎不得。

作为心胸专科医院，哈默斯密斯医院的术后疗程是这样的：一般心脏外科手术完成后，患者是带气管导管送至CICU的A6病房继续治疗，拔管后再转入普通病房。大多数胸外科、普外科、妇科以及肾移植手术术后患者，在手术间拔除气管导管后被送至PACU。PACU可以同时监护8位术后患者，当日值班的PACU护士5-6人负责患者的术后监护、术后镇痛泵的安装以及患者的转运。待患者苏醒平稳后胸外科、肾移植病人送CICU继续监护，普外科以及妇科患者送至普通病房。

以上内容是我在三个月进修期间真实的所见所闻，现将这段时间内的学习体会总结如下，请各位专家和老师指正。

手术小组由手术医生（通常为一位外科顾问医生和一位外科低年资或高年资专科培训医生）、麻醉医生（通常为一位麻醉科顾问医生和一位低年资或高年资专科培训医生）、一位麻醉护士（anaesthetic nurse）或者手术室麻醉助理（operating department practitioner，简称“ODP”）、洗手护士、巡回护士、护士助理组成。

每天早晨8点以前，哈默斯密斯医院规定手术小组的所有成员必须在各自手术室麻醉准备间进行晨交班（briefing），交班的内容是各位小组成员自我介绍姓名和职务、由手术医生介绍今天该手术间的手术患者基本情况、手术顺序是否改变、术中需要关注的问题、需要的特殊器械或者设备以及各位成员对手术中的关注点是否存在争议或者建议。

交班后由麻醉护士将在PACU等待的手术患者推入与手术间相连通的麻醉准备间，进行WHO病人安全核查、麻醉诱导、中心静脉穿刺或者动脉穿刺，留置尿管以及术野消毒等。待准备就绪后，将患者推入手术间再次进行WHO术前安全核查并开始手术，手术后经由手术间另一扇患者转出门转至PACU或CICU。接台手术患者及陪同家属则由病房护士直接送至麻醉准备间与麻醉医护进行交接。

麻醉科医生的培训需要在获得执业资格至少7年后才能成为麻醉专科顾问医生（Consultant Anaesthetist）。医学生毕业后在英国的医院进行为期两年的基础培训，完成一年的基础培训后就完成注册取得执业资格，第二年基础培训开始时，医生就要选择自己感兴趣的专业申请专科培训。

麻醉科医生的培训之路

想成为麻醉医生的人可以选择为期7年的Core麻醉培训或者选择为期8年的ACCS麻醉培训，二者的区别为前期培训时间不同。8年的项目中前三年的为急诊处置主干培训课程——6个月急诊科、6个月急诊ICU、6个月重症ICU、18个月麻醉培训。在完成前期培训后进入ST3-7的专科培训（Specialty Training），为期五年兼有各种考核，而后可申请成为麻醉科顾问医生。培训期间是有报酬的，从年薪25000磅起每年递增，也可以根据自身情况选择全职培训（full time training）或者兼职培训（part time training），在我学习期间认识的一位ST4麻醉专科培训医生就是孩子出生中断一年后继续进行兼职培训的，充分体现了人性化管理。

麻醉护士（anaesthetic nurse）与手术室麻醉助理（operating department practitioner，简称“ODP”）也是有区别的。前者属于执业护士，取得护士执业资格后，需要麻醉专科培训三年后才能成为麻醉护士。后者不需要具备护士执业资格，在相关培训三年、麻醉专科培训四个月后可以上岗工作。ODP只能在手术室工作，麻醉护士可以在手术室以外的场所配合麻醉医生工作。

 哈默斯密斯医院是组成Imperial College Health Trust的五家医院之一，麻醉科顾问医生也根据自己的专业方向在这五家医院中流动工作。例如一位麻醉科顾问医生周一、二在哈默斯密斯医院做心胸手术麻醉，周三、四就到Western Eye医院做眼科手术麻醉。而另一位顾问医生除了一周里面两天负责哈默斯密斯医院普外科手术麻醉外，也有一两天是负责Queen Charlotte’s and Chelsea医院产科手术麻醉以及无痛分娩。英国的顾问医生允许做私人手术（private operation）提高收入，一些麻醉科顾问医生每周会有一天做私人手术的麻醉，如果不愿意做私人手术麻醉的医生就选择休息，毕竟私人手术的麻醉是利用公立医院工作之余的休息时间完成的。

哈默斯密斯医院是心胸和肾移植专科医院，这次我研修的主要内容就是学习心血管外科手术的麻醉以及与外科医生、体外循环医生、手术室护士的配合。该医院手术的麻醉均由一位麻醉科顾问医生以及一位麻醉专科培训医生（Specialty Trainee，以下简称“ST”）完成，另有一位麻醉护士或者ODP准备麻醉所需各种物品以及在麻醉诱导复苏期间协助麻醉医生工作。在手术前一天床旁访视患者的工作通常由ST完成，负责手术麻醉的各级医生通常在上一周就已知晓下一周的手术安排，顾问医生会提前通过电子病历系统或者医院邮件了解患者的基本情况，并亲自访视部分病情特殊或者较重的患者。

跟随ST们术前访视，ST们在阅读病历了解患者病情后通常会坐在患者身边，自我介绍以后，像和朋友聊天似的详细询问患者既往的病史、手术史以及用药史，做心肺以及气道方面的评估，告知患者的麻醉方式、可能使用的药物或者动静脉穿刺的操作，麻醉前禁食禁饮的时间，哪些药物术前必须停用或者需要继续服用，麻醉中可能出现什么并发症以及发生机率，术后镇痛采用什么方式，并解释使用哪类镇痛药物镇痛，如何使用镇痛泵等，最后总会询问患者对麻醉还有什么疑惑，并附加对患者关怀的话语，如“我们会好好照顾你的，不会太担心”。

每个手术间有两道门进入，一扇门直接通向手术间，患者术后从这里转运出手术室。另一扇门通过麻醉准备室与手术间相连接，手术前麻醉、备皮、留置尿管、消毒等均在麻醉准备间完成。由于英国健康保障系统资源配置等问题，一些手术患者通常在术前经过了漫长的预约与等待时间，手术安排表上对于病情重需要特殊照顾或者等待手术时间较长的患者，通常注明了“患者等待时间长，如无特殊情况，请勿取消”的提示字样。

通过标准化培训，麻醉医生使用基本统一的流程进行麻醉诱导、维持和管理，每位顾问医生在用药剂量以及麻醉操作方法上基本一致。在患者入手术室之前，首先由麻醉护士通过医院电子病历系统核对患者基本信息，逐项填写并确认手术是否在预约的手术间如期进行。接着，麻醉护士进行气管插管前喉镜、气管导管，静脉留置针、中心静脉穿刺套件、测压换能器等物品的准备，并将心电图监测线等置于手术床上并在线上覆盖一次性垫巾（中心静脉穿刺时线可能被污染）。麻醉ST在患者到来之前根据术前访视结果以及麻醉科顾问医生的用药习惯，先把需要麻醉药品及急救药品准备好，有时也是顾问医生亲自抽药，所有装药物的注射器都贴两个标签注明药名及浓度等信息，药物标签的颜色也根据药物种类的不同而异，不仅方便查找药物，从另一个角度上来说也保证了患者的安全。两个药物标签一个横着贴在推注射器的扶手处，另一个标签竖着贴在注射器刻度旁边，两个标识可以让人无论从哪个方向都能一眼看出该注射器所盛药物的信息，需要带入CICU的药品必须贴有特殊标签。抽好的药物统一装在一次性的纸盘里，急救药物一盘（阿托品、肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等）、麻醉诱导药物一盘（咪达唑仑、芬太尼、泮库溴铵），麻醉维持药物一盘（瑞芬+丙泊酚、肝素、昂丹司琼等）。患者进入麻醉准备间后，麻醉护士再次与患者进行二次核对，轻声细语安慰患者并通知麻醉医生。

麻醉科顾问医生再次按照WHO患者安全核查表对病人信息进行核查，再次评估气道MC分级、运动耐量等进行ASA分级。对于行冠脉搭桥、心脏瓣膜置换、VATS下肺叶切除等手术的患者行常心电规监测，局麻后静脉穿刺留置静脉留置针，静注咪达唑仑镇静，后在局麻下行桡动脉穿刺置管连续动脉测压。麻醉诱导使用静吸复合（异氟烷、咪达唑仑、丙泊酚、泮库溴铵）行气管内插管，开放另一14G或16G静脉通道补液，超声引导或盲探下行颈内静脉穿刺置管行CVP持续监测以及麻醉维持药物泵入。同时在中心静脉旁开一点置入漂浮导管鞘管输血或者输液，必要时再放漂浮导管。心脏手术常规监测BIS、体温等指标，对冠脉搭桥合并瓣膜置换的患者常规术中行食道超声监测（TOE），对于血栓栓塞高危患者常规行血栓弹力图（TEG）监测。

准备就绪外科医生留置尿管并消毒，术野覆盖无菌布单后将患者从麻醉准备间推入手术室。手术开始前，所有手术小组成员一起根据WHO核查表逐项核对患者。手术开始的同时，麻醉科顾问医生进行TOE监测得出的数据与术后对比，可以指导下一步治疗。术中监测BIS，泵入瑞芬+丙泊酚，或以吸入异氟烷维持麻醉，备去甲肾上腺素、硝酸甘油、间羟胺、麻黄碱等血管活性药。如果患者出现低血压，首先调体位（头低足高，或者抬高患者双下肢），如果等待后无明显改善，在给间羟胺0.5mg静注。术中大多麻醉医生一都会直站着监测患者生命体征，随时保持警觉，所有指标的报警均开，一有风吹草动，立马查找原因。一些麻醉科顾问医生习惯手术快结束以前或者体外循环期间到麻醉准备间准备下一位手术患者的麻醉。

术中管理由麻醉科顾问医生以及专科培训医生完成，麻醉护士或者ODP不参与术中麻醉管理。手术进行中麻醉护士将所有的动静脉留置针登记在电脑系统中，病房护士根据患者的条形码扫描即可得知患者留置针的情况。我的导师Dr.Annamalai反复跟我强调，手术的整个过程中都不要因为专注于TOE而忽略了麻醉过程中患者各项生命征的监护，也要仔细观察手术进展。

心脏手术结束后的患者带气管导管转入医院心脏专科重症监护室A6病房（CICU），CICU属于麻醉科管理，心脏专科的麻醉顾问医生除了负责心脏外科手术的麻醉外还在这里值班管理心脏手术、胸外科以及肾移植手术拔管后的病人，所有的麻醉科ST都需要在CICU或者GICU轮值培训，掌握术后重症患者的管理方法。大部分ASAⅠ—Ⅲ级的冠脉搭桥术或者瓣膜置换手术的患者在术后当天就拔除气管导管，术后第一天CICU查房时就已经坐起进食了。

我的导师除了在大手术室做心胸外科手术麻醉外，还需要到心电介入手术室、心脏导管室做一些无痛电复律、射频消融术以及TAVI手术（Transcatheter Aortic Valve Implantation经导管主动脉瓣置入术）的麻醉，根据患者的情况、预计手术时间决定麻醉方式以及用药。

哈默斯密斯医院手术间内使用的是GE Datex Ohmeda公司生产的Aisys麻醉工作站，麻醉准备间的是Ohmeda系列麻醉机，Aisys麻醉工作站全整合了数字化的麻醉呼吸机、气体混合技术和挥发罐，心脏手术中诱导时使用七氟烷或者异氟烷，麻醉维持阶段使用异氟烷。普外科、胸外科、肾移植等段时间的手术使用七氟烷或者地氟烷维持。

多模式术后镇痛。根据手术方式不同采用对乙酰氨基酚术中使用超前镇痛、术后静注非甾体类药物术后镇痛、手术切口局麻药浸润镇痛、芬太尼或者吗啡等阿片类药物PCIA、硬膜外PCEA、椎旁阻滞镇痛、肋间神经阻滞术后镇痛等不同的术后镇痛方式，并由疼痛小组进行术后镇痛管理。

无论手术时间长短，手术过程中都使用保温毯和输液加热器、体温监测防止术中低体温。手术患者都穿着弹力袜进入手术室，对于血栓形成高危患者除了穿着弹力袜外，术中还持续使用culf sleeve预防深静脉血栓形成。

在甲状旁腺切除术手术中使用可视喉镜引导插入NIM TriVangate神经监测气管导管用于监测手术中是否损伤喉返神经或者迷走神经。胸腔镜下肺叶切除术患者使用viva sight-DL可视双腔支气管插管，连接屏幕后在插管过程以及术中持续监测气管导管位置，避免双腔支气管导管移位。

NIM TriVangate神经监测气管导管用于甲状腺或甲状旁腺手术中，监测术中喉返神经、迷走神经是否损伤

viva sight-DL可视双腔支气管插管，连接屏幕后在插管过程以及术中持续监测气管导管位置，避免双腔支气管导管移位

在学习期间，我也体会到了手术小组作为一个团队，各位成员相互交流、共同促进患者康复的团队合作精神。特别是心脏手术，整个围术期需要心脏外科医生、麻醉科医生、体外循环医生、麻醉护士、洗手护士、巡回护士以及手术室护理助理之间相互沟通，共同维护患者安全。例如，手术医生抬高双下肢消毒前会告知麻醉医生，麻醉医生注意抬高双下肢患者是否出现血压升高并及时处理。而患者在体外循环建立之前出现低血压时，麻醉医生告知外科医生的同时，也会观察手术进展。如果是因为外科操作引起的血压下降，外科医生会暂停手术，双方沟通后如有可能先调整患者为头低足高位增加回心血量，看患者血压是否升高，如果效果不佳则使用血管活性药物，仍无改善双方会再次分析低血压原因。手术主要步骤结束、体外循环减流量后，如果患者出现低血压，体外循环医生会调整流量等参数，麻醉医生通过TOE监测术后各项指标并与术前对比告知外科医生参考，心外科医生在冠脉塔桥合并瓣膜置换术后通常留置起搏导线，如果术后需要就使用临时心脏起搏器。

注重患者隐私的保护，给予患者足够的尊重以及知情同意权，对患者的各种治疗和操作都详细解释原因以及可能产生的并发症，患者也尊重和理解医生护士，医患关系和谐。患者进入手术室后，手术小组各成员一起调整患者体位，注意可能摩擦的部位都用棉垫包裹，双脚跟腱处垫果冻垫，双手肘位置处垫软垫并用插板固定防止双手滑落，术中覆盖保温毯并加温输液、监测体温。对于留置尿管的患者每半小时的尿量巡回护士都会记录在手术间记录板上，便于参考。

每周四上午10点半都有麻醉科顾问医生为ST准备的讲座，有时候讲课的形式也是由ST自己讲课。比如我的导师Dr. Annamalai给麻醉专科ST们的一堂讲座是做关于血管活性药物的，分别介绍了各种药物作用的机制，讲座后附上病例分析，理论加实战，老师在讲座过程中会与学生互动，抛出一些问题让学生思考及讨论，再进一步讲解。每位听讲座的ST无论对错都各抒己见，不会有冷场的情况出现。

给我留下深刻印象的另一次的讲座是由两位ST4年麻醉专科医生学习后与大家分享的。Topic1是凝血，讲诉了内源性凝血途径和外源性凝血途径机制、血栓弹力图（TEG）及ROTEM的相关知识。Topic2是Jehovah’s witness patient，伦理法律方面存在的顾虑，麻醉中能做哪些准备等等。每个题目讲授结束都有提问、讨论以及附上参阅书籍等信息。当然固定学习的时间不仅有讲座，也有实际操作的培训。例如我有幸观摩了麻醉科顾问医生在CICU为麻醉专科ST们准备的CICU床旁心脏骤停抢救protocol的培训，与大家分享。

床旁心脏骤停抢救protocol

培训历时两个小时。讲解完抢救步骤及注意事项后，由接受培训的ST们分为两组扮演抢救团队的不同角色对模拟病人进行急救。心脏骤停后首先判断心电节律。如果患者为室颤或室性心动过速，则尝试3次电除颤后开始基本生命支持ABC，给予胺碘酮300mg（通过中心静脉输入），每2分钟一个周期的持续CPR并单次电除颤，同时准备紧急再次开胸。如果患者为心博停止或者严重心动过缓，如果准备就绪则尝试置入心脏起搏器，开始基本生命支持ABC，给予阿托品3mg（考虑药物等外援性起搏），持续CPR，同时准备紧急再次开胸。如果患者为无脉性电活动，如果患者已置入心脏起搏器，则关闭起搏器排除室颤可能，持续CPR，同时准备紧急再次开胸。切记不要给肾上腺素，除非上级医生指示要给，而且上级医生只会给入较小剂量，比如50mcg或100mcg。

心脏骤停后抢救小组的六个主要成员的位置如图，分别是：1、监护护士：发现并传达患者心脏骤停的信息，按紧急求救按钮并开始胸外心脏按压。2、麻醉医生：气道、呼吸，记住气管内插管不是必须的，必须保证患者有效通气及氧供。3、除颤者：150J胸外、20J胸内。4、抢救小组领导者：退后并纵观全局。5、给药配药并负责输入液体。6、ICU配合抢救小组领导者的助手：负责呼叫外科医生进行紧急开胸手术。抢救现场外科医生一旦到达，不用消毒或者洗手，直接戴手套后进行紧急开胸心脏按压。CCU准备有专用的紧急开胸包，为了避免护士点数延误抢救时机包内只备有最简单的几种开胸工具（手术刀、胸骨撑开器、钢丝钳及直钳），便于识别查找且点数方便。胸外除颤使用AED，直接心脏除颤两个电极片放置的位置为心尖部心脏左右两侧。直接心脏按压动作轻柔适中，按压力度应考虑心脏手术的方式。按压方法是站在患者右侧，按压者从心脏左侧后方左手掌握住心尖部，右手手掌按压右心室，用右手掌而不是右手手指按压。心内除颤时除颤器放到心脏上稍等几秒，在心室血射出后除颤。

进修的时光是愉快而又难忘的。此次学习即将结束，回国以后，我会把学习到的知识见闻与我们医院以及省内的同行分享交流，并把英国同行麻醉工作的流程以及医疗服务中的人文精神介绍给广大麻醉同行，以求教各位方家并取长补短。同时我认为，今后应从以下几个方面着手，通过不断的努力，切实完善自身的不足。

首先，在今后的工作中，我会更加设身处地地为患者着想，更加尊重患者。常言道：他山之石，可以攻玉。在英国的所见证明，如果医患之间彼此尊重、多沟通与交流，许多医患之间的矛盾和冲突是完全可以避免的。作为病人，他们把自己的隐私对医护人员和盘托出，甚至敢于在“白大褂”面前卸下平日的尊严、一丝不挂地配合检查，那是把自己的身家性命全部交付给了你，这是何等的信任与尊重！作为医护人员，必须树立对职业的敬畏之心，同时也要懂得尊重病人并注重保护患者的隐私。

有些时候，患者对于医护工作的误解，问题并非全部出在患者身上。比如，由于麻醉科特殊的工作环境，我们总是习惯戴着口罩帽子访视患者，甚至患者到出院也不知道他们的麻醉医生长什么样子、姓甚名谁，患者进入手术间也有这样那样的疑惑。我想，是否我们应该稍微放慢一点节奏，多给患者一些人文关怀，这样人与人之间的距离就会越来越近了。

其次，在今后的工作中更加关注细节，严格按照流程、指南进行，把患者的安全放在第一位。从大学时代开始，老师们就反复强调“只有小手术，没有小麻醉”，我们是患者围术期生命的守护神，英国同行对细节的重视令我印象深刻。

比如，在英国，鱼精蛋白一般是在心脏手术主要操作步骤结束以后（如冠脉移植血管缝合完毕后）才抽到注射器里备用，我的导师告诉我一些麻醉科顾问医生甚至从中心静脉推注肝素或者鱼精蛋白是也是在TOE监测下进行的，这样直视可以确保这些特殊的药物是通过中心静脉导管进入了心脏，而不是漏入皮下造成严重后果，英国同行注重细节由此可见一斑。在这里，我想借用《牛津麻醉学手册》上的一句话来与诸位同行共勉：“Never draw up protamine until you are off bypass: premature protamine ends careers.”（永远不要在体外循环结束前抽取鱼精蛋白，过早抽取鱼精蛋白可能断送了麻醉医生的职业生涯）。

再次，坚持学习。古语有云：学而不厌，诲人不倦。作为万千麻醉医生大军中的普通一员，我并没有什么可值得去“教诲”别人的资本，但既然踏上了医学这条路，“学而不厌”的精神却值得我们每一个人去坚持、去实践。

我想，“神农尝百草”的传说每个人都听说过，古人为了人民的健康事业尚且勤奋精进、终日乾乾；在科学技术日新月异的今天，医学也在大踏步地前进。社会经济的不断发展，决定了我们医务工作者必须坚持不断学习，才能不断追赶上科学前进的脚步。日常生活中，不管是学习英语还是专业知识，只有持之以恒，才能了解和掌握最新的技术，并为与其他国家的同行打开窗口。固定时间的科室业务培训和交流可以通过不同的形式展开，只有各级医生各抒己见、相互交流，才能碰撞出智慧的火花，达到共同进步。

最后，再次感谢国际应急管理学会医学委员会和北京华通国康公益基金会、以及我所在的云南省第二人民医院给予我的这次学习机会，是我的家人和同事支持我完成了三个月的进修学习。没有你们的关心和帮助，我不可能在短短的时间之内，腾出时间和心思学到那么多的东西。

在英国学习的经历也让我毕生难忘。哈默斯密斯医院的各位麻醉科顾问医生都非常欢迎我们这些来自中国的医生，讲解耐心细致，待人真诚热忱，在交流专业问题之余也让我了解了英国的文化和风情，中西方文化交融之下所溢出的养份，不断滋养我茁壮成长。同时，医院手术室护士和外科医生也在学习期间给予了我巨大的帮助。身在异乡的这段时间，他们不但每天与我为伴、相互照顾，而且在精神上给予我极大的鼓励，让我感受到了同事之间的深厚情谊。再次感谢每一位关心和帮助过我的老师！