作者：杨巧霞 裴崇哲
天津医科大学总医院心内科
天津医科大学总医院心内科副主任医师，医学博士。毕业于首都医科大学心脏病学系，导师为中国著名心血管专家杨新春教授。曾先后在北京安贞医院及北京阜外心血管病医院进修学习,参加卫生部全国心血管疾病介入培训班。2015年11月赴韩国首尔Asan Medical Center参加冠心病介入培训项目，从事临床工作20年。以第一作者或通信作者发表包括SCI在内的学术论文20余篇，参加北京市科委及天津市课题多项研究，曾多次在全国心血管病会议中发言。在胸痛中心的建设工作中发挥了重要的作用，现为中国胸痛中心专家组成员及天津市胸痛中心工作组成员。天津市心脏病学会理事，天津市心脏病学会女性专业委员会委员。
严重的冠脉狭窄或者堵塞是引起心肌梗死的主要原因，但是临床工作中我们也会遇到一些冠脉CTA或者冠脉造影轻度异常甚至正常的心梗患者，这类患者就是我们所说的MINOCA。MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。MINOCA的常见病因包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等。不同病因引起的MINOCA治疗方案也不尽相同。因此，临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别。
HARP-MINOCA研究设计巧妙，首先通过OCT明确其病变血管相关病因。研究通过高分辨率OCT检查明确了46%的MINOCA患者具有病变血管相关病因，该结果高于既往使用IVUS和普通OCT的研究结果，提示了高分辨率OCT比IVUS/普通OCT更容易发现病变血管病因。然后对心梗急性期（6天内）的患者行CMR检查，通过CMR（心脏电影技术、功能评价、延迟显像技术）辨别是缺血因素还是非缺血因素，发现54%的患者是缺血性因素导致。最后探讨了联合应用OCT和CMR多模态成像识别MINOCA病因，即联合应用OCT和 CMR多模式成像比单独使用OCT或CMR更能明确MINOCA患者的病因，为MINOCA的诊治提供了新思路。
但是本研究也有一定的局限性：1. 样本量偏小，无法行亚组分析；2. 由于目前的诊疗常规，本研究仅纳入了3.5%的STEMI患者；3. 并非所有患者都进行了OCT检查，因此可能会低估某些病因；4. 部分患者未行CMR检查，可能会降低心肌水肿等的检出率；5. 未使用高分辨率的延迟显像；6. 将病变血管部位的水肿考虑为缺血导致，但无法从根本上排除局部心肌炎的可能性；7. 未行冠脉激发实验，OCT检查前使用硝酸酯类药物，均可能会降低冠脉痉挛的检出率；8. 无对照组；9. 仅入组女性患者，研究结论无法外推至全部人群。
为了证实和拓展HARP-MINOCA研究的结果，目前正在进行国际化多中心涵盖男性及女性的相关研究，我们也对相关的试验结果也充满期待，希望提供多模态成像识别MINOCA病因的更多证据。
美国时间2020年11月15日，AHA2020年会上公布了HARP-MINOCA研究结果，结果表明联合冠状动脉光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像（CMR）在明确女性冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）患者病因方面具有较高价值。
MINOCA指符合心梗诊断但冠脉造影提示全部主要冠脉狭窄程度＜50%的一类心梗。MINOCA占全部心肌梗死（MI）的6%~15%，尤其多见于女性。既往研究表明，MINOCA术后4年的主要不良心血管事件发生率约为25%，5年死亡率约为11%。MINOCA的发病机制多样，血管原因包括斑块破裂、斑块侵蚀伴血栓形成、血管痉挛、栓塞、夹层或多种机制组合；非血管原因包括急性心肌炎、takotsubo综合征以及各种临床表现相似的非缺血性心肌病。对MINOCA发病机制的理解不同，会影响后续的诊断及治疗。本研究拟通过多模态成像（OCT联合CMR）来评估女性MINOCA的可能机制。
女性心脏病研究项目（HARRP）是一项国际多中心、前瞻性、观察性研究。研究首先对临床诊断为MI的女性进行冠脉造影检查，入选冠脉造影显示所有主要动脉的狭窄程度均小于50%且无自发性冠脉夹层的患者。然后对患者三支主要冠状动脉（左前降支、左回旋支和右冠状动脉）行OCT检查及CMR检查。OCT主要是为了显示罪犯病变的特征；CMR主要用于区别缺血性和非缺血性心肌损伤，见图1。
主要研究目标：
通过OCT确定MINOCA血管相关病因，CMR确定MINOCA心肌异常相关病因。
次要研究目标：
联合OCT和CMR确定MINOCA病因的比例。
入组标准：
女性，年龄≥21岁，符合第四版心肌梗死全球通用标准，有临床指征行冠状动脉造影术，签署知情同意书。
排除标准：
急性心力衰竭、快速性心律失常、高血压急症、肺栓塞、肾功能衰竭导致的肌钙蛋白升高，既往梗阻性冠心病病史（包括经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术史）；近期使用血管痉挛药物（如可卡因、曲普坦或麦角生物碱≤1个月）；估计肾小球滤过率<45 ml/min或有OCT成像禁忌症；妊娠；适合溶栓治疗的MI。
基线资料
共301名女性满足心肌梗死的临床诊断，其中的170人被诊断为MINOCA。170中有25人未能行OCT检查（23有禁忌、2人不能判断），最终145名患者接受了OCT检查。接受OCT检查的145名患者的中位年龄为60岁；50%为非西班牙裔白人；46%的患者合并有高血压；16%的患者合并有冠心病。3.5%的患者为ST段抬高型心肌梗死；44%的患者出现节段性室壁运动异常；54%的患者冠脉造影近乎正常；冠脉最严重狭窄的中位数为30%，图2。
图2. 女性MINOCA患者的人口学特征、临床特征和影像表现
OCT结果
接受OCT检查的145名患者中，67人（46.2%）明确了罪犯病变。具体原因包括斑块破裂（58，40%）；无斑块破裂的血栓形成（纤维帽完整的血栓或孤立性血栓）（5，3%）；斑块内空腔（31，21%）；分层斑块（19，13%）；冠脉痉挛（3，2%）；自发性冠状动脉夹层（1，0.7%），图3。
CMR结果
145名行OCT检查的患者中，有116人进一步接受了CMR检查，其中86人（74%）发现异常。62（54%）人发现缺血病因：38名（33%）发现梗死，24（21%）名发现局部损伤；24名（21%）发现非缺血病因：心肌炎17名，Takotsubo综合征4名，其他心肌病3名，图4。
图4. CMR发现的缺血及非缺血病因
OCT和CMR多模式成像结果
116名同时接受OCT和CMR检查的女性中，98人（84.5%）可鉴别病因，其余18例（15.5%）未能确定病因，高于单纯OCT检查（51/116=44.0%，
P
<0.001）或单纯CMR检查（86/116=74.1%，
P
=0.001），图5。
图5. OCT和CMR多模式成像结果
