11 月 11 日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，正式提出医保基金结算向「预付制」转变，意在缓解定点医疗机构的医疗费用垫支压力。实际上，医保基金预付并非新模式。早在 2009 年，上海市就已经成为首个医保基金「预付制」试点，而后陕西、湖北、四川也有城市陆续跟进。经过十多年的摸索，如今这项制度是否已经成熟？此次正式改革对于临床医生来说，又将意味着什么？2023 年 8 月，某上市医药集团的一则公告引起行业热议。公告披露，截至当时，该集团及控股子公司连续十二个月时间里，累计发生 14 起诉讼案件，其中有 10 起案件涉及 8 家医疗机构及疾控中心，涉案金额累计超 3.12 亿元。其中，涉诉金额最大的案件为汝州市人民医院，应付款达 7000.36 万元。此外，汝州市第一人民医院、汝州市中医院各涉 2 起案件，涉诉累计金额也分别高达 7536.03 万元和 9043.06 万元。8 家医疗机构拖欠药企超 3 亿，医院回款难题可见一斑。造成这一难题的原因之一，便在于医保基金的「后付制」，即根据实际发生的符合医保目录的服务项目情况予以支付。更通俗点来说，患者就医后，医院先与患者完成医保费用结算，后续再向医保机构申报，医保机构经审核后将医保金拨付医院。一般情况下，医院会将患者医保费用垫付压力转嫁到药企，而药企又必须守住医院这个庞大市场，不得不承受垫资之痛。结算周期相对长。「后付制」带来的结果便是「三角债」——医保机构拖欠公立医院的账款，公立医院又将账款垫付风险转嫁给医药企业，从而形成的债务转嫁传导局面。为了解决这一难题，近年来，福建、江西、广西等地医保部门先后开始探索医保基金与药企直接结算的方案。如在福建，医保局成立省级医疗保障监测和电子结算中心，实现企业结算申请、医院审核、医保复核、医院企业对账、结算统计报表汇总全流程线上办理，结算周期控制在 23 个工作日内。又如江西，截至 2024 年 6 月，累计为 3175 家配送企业直接结算 155.8 亿元，货款结算周期从原来的 6 个月左右缩减为 30 天左右。而本次医保局重磅发文的「预付制」，同样也旨在解决「医院-医保-药企」的三角债困境。不过，值得关注的是，并非所有地区、所有医疗机构都能实行预付制。只有过往信用良好、医保基金支出情况较为稳定的医疗机构能主动向医保部门进行申请；同时，当地职工医保基金结余累计需达 12 个月以上、居民医保结余 6 个月以上，才能够实行预付制。多地医院被爆欠薪、降薪，「预付金」能解决吗？
实际上，在「医院-医保-药企」的三角债困境中，难的不只是药企，还有公立医院——不是不想掏，很有可能是真的掏不出。
湖南省委党校 2021 年的一份调研报告中提到，医保、医院之间的债务情况，主要表现为二者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机构拒付、但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付。
2019 年，全省公立医院这两类账款合计达 25 亿多元。尽管国家医保局发布的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》中，对定点医疗机构、定点药店的费用结算时限严格限定为「不超过 30 个工作日」，但在实际操作中，仍存在较大差距。
调研报告指出，部分公立医院收入构成中，医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行。
更有甚者，部分公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益。医院拖欠药企贷款的平均时长或超一年，而通过一年欠款+保证金的方式，医院或可获取 20% 左右的利润。
显而易见的是，如此高压下运营的医院，掏不出药企的回款，自然也难掏出临床一线医护的绩效、工资。
今年以来，陆续有几家医院被爆出欠薪、破产的消息。
2 月，山东一三级综合性医院鲁西南医院有限公司破产清算，账面负债总额为 10.99 亿。该院院长曾因全体员工 8 个月未发工资，绝食以表「对欠薪员工的愧疚之心」。
8 月，河南省清丰第一医院被爆欠薪 8 个月，官方回应，医院正在积极筹备资金，中秋节前按新的绩效核算办法，发放 2024 年 1 月份的绩效工资。
图源：清丰发布
如前段时间，广东梅州市嘉应学院医学院附属医院破产且欠薪多月，一度引起业内热议。
该院医护人员回忆，医院从去年开始就已经出现财政紧张的趋势。之前科室的绩效奖金都扣了两个月才发，今年以来她更是只是拿到了基础工资。（点击链接查看丁香园往期内容：《广东一公立医院停诊，员工表示欠薪 10 月？卫健局回应》）
如今，「医保基金预付制」势在必行，一定程度上也能缓解医院财政紧张的情况，让医院资金周转的「大盘子」活起来。
而对于临床一线医护来说，最关心的问题则是：有了预付金，能解决医院降薪、欠薪难题吗？
「这次提到的『预付金』，虽然也能缓解一些医疗机构资金压力，但最主要的目的，还是在于加快药企回款速度。」陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才说。
徐毓才指出，本次「医保基金预付制」的一大重点在于「专款专用」：
「预付金」是为了帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转指出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
也就是说，这笔「预付金」并不能用于医务人员工资发放。
总的来看，本次「预付金」的重点，仍旨在解决医院回款难题、破解「三角债」。但更长期地，能否对欠薪、降薪问题有所缓解，还有待时间的验证。（策划：z_popeye｜监制：carollero）
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